Дисплазия шейки матки

Причины и факторы риска

Наиболее значимая причина формирования дисплазии шейки матки — инфицирование слизистой оболочки вирусом папилломы человека (ВПЧ), а точнее, его онкогенными штаммами. Вирус обладает пролиферативной активностью, то есть не разрушает клетки эпителия, а внедряется в них и заставляет разрастаться в размере. Помимо дисплазии, ВПЧ вызывает рак шейки матки.

Неопластические процессы затрагивают влагалищную часть шейки матки, то есть область наружного зева. В норме она покрыта многослойным плоским эпителием, не имеет желез, в отличие от внутренней поверхности цервикального канала. Эпителий наружного зева состоит из базального, промежуточного и функционального слоев. Клетки базального уровня постепенно созревают и перемещаются на верхний уровень, где периодически слущиваются.

Для неоплазии характерно изменение структуры эпителиальных клеток — они становятся крупными и бесформенными, содержат несколько ядер. Кроме того, по мере прогрессирования дисплазии исчезает деление эпителия на слои.

Вероятность возникновения цервикальной неоплазии увеличивается при наличии факторов риска:

• длительный прием комбинированных контрацептивов;
• раннее (до 16 лет) начало половой жизни;
• частые роды естественным путем;
• курение, в том числе пассивное;
• врожденный и приобретенный иммунодефицит;
• частые мочеполовые инфекции, особенно с затяжным течением;
• травмирование шейки матки;
• гормональный дисбаланс.

Классификация

Цервикальные неоплазии классифицируют с учетом степени трансформации эпителиальных клеток (гистологическая градация). Кроме этого, гинекологи пользуются общепринятой цитологической классификацией дисплазии шейки матки по системе Бетесда.

По степени тяжести:

• CIN I, легкая степень — когда атипичные клетки находятся только в нижней части эпителиального слоя;
• CIN II, умеренная — когда атипия обнаруживается на протяжении ⅔ толщины эпителиального слоя;
• CIN III, тяжелая степень неоплазии, преинвазивный рак — атипичные клетки расположены по всей толщине эпителия, но не прорастают в подлежащий стромальный слой слизистой оболочки.

CIN I способна регрессировать, то есть возвращаться к нормальному состоянию эпителия, никогда не превращается в рак. Однако в ряде случаев стадия CIN I переходит в CIN II, а затем в CIN III, которые уже считаются предраковыми состояниями и способны трансформироваться в злокачественную опухоль. Известно, что CIN II-CIN III способны возникать без предыдущей стадии, а также у одной женщины могут наблюдаться дисплазии ШМ разных степеней одновременно.

Основные типы по системе Бетесда:

• NILM — норма, отсутствие патологических клеточных изменений;
• LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени, в эту группу входят кондиломы шейки матки, койлоцитоз, CIN I;
• HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, которое включает CIN II, CIN III, преинвазивный рак шейки матки;
• CIS — карцинома in situ, начальная стадия РШМ.

Отдельные типы по системе Бетесда:

• ASC-US — воспалительные изменения эпителия;
• ASC-H — наличие атипичных клеток, не позволяющее исключить интраэпителиальную неоплазию;
• AIS — аденокарцинома in situ.

Классификация Папаниколау подразумевает выделение пяти вариантов цитологического исследования мазка:

• 1-й класс — отсутствие патологических изменений (результат отрицательный);
• 2-й класс — воспалительные изменения эпителия;
• 3-й класс — единичные клетки с ядерной деформацией (начальный признак атипии);
• 4-й класс — единичные атипичные клетки;
• 5-й класс — множество атипичных клеток.

В современной гинекологии для подтверждения и стратификации диагноза используют систему Бетесда.

Симптомы

Цервикальная неоплазия любой степени никак себя не проявляет более чем у 90 % пациенток. Лишь некоторые женщины отмечают периодические кровянистые выделения из влагалища после полового акта. В этом бессимптомном течении заключается опасность заболевания. Если женщина не имеет привычки посещать гинеколога с профилактической целью, вовремя обнаружить дисплазию шейки матки невозможно.

Случайное выявление патологии возможно в тех случаях, когда женщина обращается к врачу с симптомами мочеполовой инфекции: зуд, жжение, гнойные выделения. Поводом для посещения гинеколога также могут стать другие клинические проявления ВПЧ-инфекции: папилломы, остроконечные кондиломы половых органов или промежности.

Диагностика

Выявить цервикальную неоплазию можно только при посещении врача и проведении полноценного гинекологического осмотра. На консультации доктор опрашивает пациентку на предмет жалоб со стороны половых органов (как правило, жалобы отсутствуют). Оценить наличие факторов риска позволяет подробный сбор анамнеза жизни: отягощенная наследственность, репродуктивный анамнез (беременности, роды, аборты), хронические заболевания.

Физикальное обследование заключается в проведении гинекологического осмотра с помощью зеркал. На данном этапе подтвердить или исключить наличие цервикальной неоплазии невозможно, так как она не имеет внешних признаков.

Для верификации диагноза необходимо комплексное дополнительное обследование:

• кольпоскопия с проведением пробы Шиллера (обработка слизистой раствором уксусной кислоты), при которой пораженные участки приобретают ярко-розовый цвет;
• цитологическое исследование мазка из цервикального канала (PAP-тест);
• гистологическое исследование биоптата шейки матки;
• ПЦР-диагностика папилломавирусной инфекции с определением штамма (его онкогенности).

Кольпоскопия — значимая визуализационная методика, которая не позволяет увидеть непосредственно атипию эпителия, однако дает информацию о состоянии переходной зоны. Это область на стыке двух видов эпителиальных клеток (железистые и плоские). Именно в этой зоне трансформации чаще всего возникают диспластические и злокачественные процессы.

В ходе процедуры гинеколог оценивает состояние переходной зоны, всего существует три варианта:

• I тип — граница смены эпителия видна четко, это наиболее благоприятный в прогностическом плане вариант;
• II тип — часть границы находится внутри цервикального канала, что затрудняет ее визуализацию и оценку;
• III тип — граница целиком расположена в цервикальном канале, определить размер патологических участков невозможно.

Общеклинические лабораторные исследования, инструментальные процедуры (УЗИ, КТ) не имеют диагностического значения для дисплазии шейки матки. Однако дополнительные методы позволяют оценить общее состояние организма, выявить сопутствующие заболевания, что в дальнейшем понадобится для определения тактики лечения.

Возможные осложнения

Главное осложнение интраэпителиальной неоплазии — трансформация измененного эпителия в рак. Опасность состояния заключается в том, что этот процесс протекает абсолютно незаметно для женщины, без патологических выделений или болевых ощущений.

Методы лечения

Тактика лечения дисплазии шейки матки зависит от степени трансформации эпителиальных клеток, возраста пациентки, реализации ее репродуктивных возможностей.

Дисплазия шейки матки 1 степени (слабовыраженная) допускает возможность динамического наблюдения у молодых женщин, планирующих беременность в течение ближайшего будущего. Тактика подразумевает цитологическое исследование цервикального мазка раз в полгода и ПЦР-исследование на ВПЧ раз в год. Длительность наблюдения составляет 18-24 месяца. При отсутствии признаков регрессии неоплазии по истечении этого срока рекомендовано хирургическое вмешательство.

Дисплазия шейки матки 2 степени (умеренная) и 3 степени (тяжелая) подлежит обязательному хирургическому лечению в сочетании с медикаментозной терапией по индивидуальным показаниям. Методики оперативного вмешательства выбирают на основании типа зоны трансформации (по данным кольпоскопии):

• I тип — допускается применение деструктивных методов (электрокоагуляция, криодеструкция, лазерная терапия), если женщина младше 35 лет, у нее нет отклонений по данным ПАП-теста;
• II-III тип, вне зависимости от возраста — показана электроэксцизия или конизация шейки матки, с обязательным последующим выскабливанием цервикального канала, гистологическим исследованием полученного материала. 

Эксцизия предполагает иссечение всей переходной зоны с захватом вышележащих цервикальных крипт (углубления слизистой). Ткани удаляют на глубину от 7 до 15 мм, это зависит от типа переходной зоны.

При наличии активной ВПЧ-инфекции хирургическое вмешательство дополняют медикаментозной терапией. Эффективных противовирусных средств против ВПЧ нет, инфекция считается неизлечимой. Для подавления ее активности допустимо применение иммунологических препаратов местного или общего действия. Терапию назначает врач-иммунолог после оценки иммунограммы.

Все виды операций выполняют в стационарных условиях, с применением общей анестезии. Перед хирургическим вмешательством женщина проходит стандартное обследование, которое включает общеклинические анализы крови и мочи, определение маркеров ВИЧ и вирусных гепатитов, оценку показателей гемостаза, электрокардиографию.

Восстановление после операции занимает 2-4 недели (зависит от методики). На протяжении этого периода нужно соблюдать следующие рекомендации:

• исключить половые контакты;
• проводить гигиенические процедуры с применением нейтрального интимного мыла;
• ограничить физическую нагрузку, подъем тяжестей;
• отказаться от курения, употребления алкогольных напитков.

Так как ВПЧ-инфекция неизлечима, даже после хирургического вмешательства остается риск рецидивирования неопластического процесса. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при дисплазии шейки матки 3 степени. Женщина должна пожизненно находиться под наблюдением гинеколога, ежегодно проходить осмотр и сдавать мазок на цитологию. Цервикальная неоплазия любой степени никак себя не проявляет более чем у 90 % пациенток Планирование беременности возможно через полгода после хирургического вмешательства.

Во время беременности лечение неоплазии не рекомендовано, по возможности его следует проводить через полгода после родов. Наблюдение за беременными женщинами с дисплазией включает ежеквартальное цитологическое и кольпоскопическое исследование.

Профилактика

Основной метод профилактики интраэпителиальной неоплазии — защита от инфицирования вирусом папилломы человека. Лучший способ для этого — вакцинация. Проводить ее нужно в детском или подростковом возрасте (оптимально в 10-12 лет), до начала половой жизни. Вакцина защищает от инфицирования наиболее онкогенными штаммами ВПЧ, которые служат основной причиной дисплазии.

В том случае, если вакцинация не была проведена в детстве, и женщина уже инфицирована ВПЧ, эффективность профилактики значительно снижается. Рекомендованы следующие мероприятия:

• здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек;
• рациональное отношение к половым контактам, использование презервативов с непостоянными партнерами;
• предупреждение абортов путем правильного подбора контрацепции;
• своевременное лечение мочеполовых инфекций, других воспалительных заболеваний органов малого таза;
• корректирующее лечение хронической патологии.

Важная мера профилактики — регулярное посещение гинеколога с проведением кольпоскопии, цитологического исследования цервикального мазка, ПЦР-диагностики папилломавирусной инфекции.