Миома матки

Причины и факторы риска возникновения миомы матки

Половые гормоны, в первую очередь эстрогены, имеют основное значение для поддержания роста миомы матки, однако не служат причиной ее возникновения. Существует несколько теорий, объясняющих появление мышечной опухоли матки, и среди них наибольшее распространение получила генетическая версия. Известно, что в 5-10 % случаев миома имеет наследственный характер, то есть образуется у кровных родственниц по женской линии.

Специалисты доказали, что миома формируется из одной мышечной клетки, претерпевшей ряд генетических мутаций (моноклональный характер роста). Известно, что для развития опухоли имеют значение нарушения в генах HMGA2 и MED12. Мутации, связанные с этими генами, заставляют клетку бесконтрольно расти и делиться, однако этот процесс отличен от злокачественного, который лежит в основе образования раковых опухолей. Клетки миомы сохраняют свою структуру и ничем не отличаются от остальных миоцитов — это и есть главный признак доброкачественности опухоли.

Постепенно к процессу ускоренного деления миоцитов присоединяется неоангиогенез — образование новых кровеносных сосудов. Они дополнительно питают опухоль, тем самым ускоряют ее рост. Еще один важный момент в патогенезе миомы — влияние большого количества факторов роста (инсулиноподобный, сосудисто-эндотелиальный, тромбоцитарный, эпидермальный).

Также специалисты выделяют несколько факторов риска, которые повышают вероятность активации патологических процессов и развития миомы матки:

• раннее начало менструаций;
• отсутствие родов;
• гормональные нарушения в организме;
• частые мочеполовые инфекции;
• воспалительные заболевания матки;
• избыточная масса тела;
• курение;
• длительный прием КОК.

После запуска патологического процесса его прогрессирование поддерживают эстрогены и прогестерон, которые образуются в организме женщины до наступления менопаузы. Ведущая роль того или иного гормона в патогенезе миомы окончательно не установлена. Большинство специалистов склоняется к значимости эстрогенов, однако у многих пациенток с миомой уровень этих гормонов в крови остается нормальным или даже сниженным.

Эстрогены стимулируют увеличение опухоли за счет утолщения мышечных клеток, повышения их объема. Прогестерон тоже способен поддерживать рост миоматозных узлов, но использует для этого другие пути — он увеличивает скорость деления миоцитов. Для развития миомы имеет значение не столько изменение количества гормонов, сколько нарушение их соотношения и метаболизма.

Симптомы заболевания

Миома представляет собой округлое новообразование с четкими границами и плотной консистенцией. Образована опухоль гладкомышечными клетками и волокнами соединительной ткани, соотношение которых может быть различным. Гинекологи называют такие доброкачественные опухоли миоматозными узлами. Размеры их варьируют от 1 до 20 см и более. Гигантские узлы увеличивают матку до размера, соответствующего доношенной беременности.

В 80 % случаев миоматозных узлов в матке несколько, они располагаются в разных слоях маточной стенки, отличаются по форме и размеру. Реже наблюдают одиночные опухоли, которые обычно расположены под поверхностной оболочкой матки или в мышечном слое.

Миома матки — одно из немногих гинекологических заболеваний, которое может протекать абсолютно бессимптомно. У большинства пациенток опухоль выявляют случайно, при обследовании по другим поводам. Клиника развивается в тех случаях, когда миоматозных узлов несколько, они расположены в полости матки или достигают большого размера.

Миома матки проявляет себя следующими симптомами:

• продолжительные (более 5 дней) и обильные (более 50 мл крови) менструации;
• боли в животе, как во время месячных, так и в межменструальном периоде;
• тянущие боли в спине;
• дискомфорт при половых контактах;
• нарушение мочеиспускания (учащение, чувство неполного опорожнения) из-за давления опухоли на мочевой пузырь;
• затруднение дефекации из-за сдавления прямой кишки.

Помимо обильных менструаций (меноррагия), важным проявлением миомы служат межменструальные маточные кровотечения (метроррагия). Они возникают примерно у 70 % пациенток и нередко служат показанием для проведения хирургического вмешательства, так как вызывают тяжелую анемию.

Механизм возникновения обильных менструаций и межменструальных кровотечений включает следующие процессы:

• увеличение площади кровоточащего эндометрия при растяжении полости матки множественными узлами;
• нарушение сократительной способности мышечного слоя маточной стенки;
• замедленное отторжение и последующее восстановление эндометрия;
• сопутствующее нарушение функции яичников и утолщение (гиперплазия) эндометрия.

Маточные кровотечения наиболее характерны для субмукозных узлов, растущих по направлению к полости матки.

Скорость роста миомы, а значит, и выраженности симптомов, чаще всего непредсказуема. Некоторые узлы растут медленно, менее 1 см в год. В других случаях миома может удвоить или утроить свой размер за 6-8 месяцев. Иногда миоматозный узел вообще прекращает рост на несколько лет. Известно, что прогрессирование миомы поддерживается половыми гормонами, однако не установлено, как именно регулируется этот процесс в организме женщины.

Быстрое прогрессирование заболевания наблюдается у 50-60 % пациенток, предрасполагающими факторами служат:

• ожирение;
• отягощенная по миоме наследственность;
• наличие хронической соматической патологии (болезни печени, кишечника, надпочечников);
• воспалительные заболевания матки и ее шейки;
• гиперплазия эндометрия;
• роды в возрасте старше 30 лет;
• курение, злоупотребление алкоголем.

Важное клиническое проявление миомы матки, которое значительно ухудшает качество жизни женщины — это болевой синдром. Он возникает в тех случаях, когда миоматозные узлы сильно растягивают маточную стенку и связки, сдавливают прилежащие тазовые органы и нервные пути.

Миома матки всегда сочетается с различными соматическими патологиями:

• ожирение;
• гипертоническая болезнь;
• ишемическая болезнь сердца;
• заболевания щитовидной железы;
• неврологические нарушения;
• болезни молочных желез.

Классификация миом

Гинекологи пользуются классификацией миом, которая основана на особенностях расположения опухоли в матке:

• субмукозная (подслизистая) — растет под эндометрием внутри полости матки;
• интрамуральная (межмышечная) — растет в мышечном слое маточной стенки;
• субсерозная — растет на поверхности матки, в сторону полости малого таза;
• шеечная — образуется в шейке матки и увеличивается в сторону ее полости.

Нередко миоматозные узлы имеют смешанный характер расположения, то есть растут в нескольких слоях маточной стенки. Расположение миомы в теле матки называют типичным (95 % случаев), а в области шейки — атипичным (5 % случаев). Некоторые авторы выделяют также паразитарные миомы — расположенные между маточными связками или на поверхности других тазовых органов.

Субмукозные и субсерозные миомы дополнительно классифицируют по локализации (отношение к полости матки или ее поверхности):

• 0 тип (миома на ножке) — узел полностью расположен в полости матки либо на ее поверхности;
• 1 тип — опухоль наполовину в полости или наружу, а наполовину прорастает в мышечный слой;
• 2 тип — узел лишь на 30 % в полости или наружу, а большая его часть прорастает в мышечный слой.

Миоматозные узлы имеют определенное направление роста, и в связи с этим выделяют два вида опухолей:

• центрипетальные (рост в полость);
• центрифугальные (рост наружу).

По размеру миомы классифицируют как:

• небольшие — менее 5 см в диаметре;
• большие — более 5 см в диаметре.

Отечественная классификация миом предполагает оценку размера матки соответственно сроку беременности. Например, в заключениях специалистов можно увидеть, что «миома соответствует сроку 10-12 недель». Однако подробное изучение особенностей прогрессирования болезни показало, что такая градация не совсем корректна. Даже множественные миоматозные узлы могут не увеличивать размер матки, если обладают диаметром 0,5-1 см и располагаются в толще мышечного слоя. Напротив, один большой узел со смешанным ростом деформирует матку, что приводит к неоднозначной интерпретации ее размера.

Чем опасна миома у женщин

Миома матки может быть опасна для здоровья женщины при наличии клинических проявлений, а именно обильных менструаций. Из-за регулярной и объемной кровопотери у женщины быстро развивается анемия, которая может достигать тяжелой степени. Основные проявления малокровия:

• значительная слабость, нарушение трудоспособности;
• бледность кожи;
• склонность к обморокам;
• выпадение волос и ломкость ногтей;
• ухудшение памяти и внимания.

Множественные и большие миоматозные узлы, растущие внутри полости матки, значительно деформируют ее, что приводит к проблемам с зачатием. Яйцеклетка не может прикрепиться к эндометрию, либо фиксируется там, но не развивается из-за нарушенного кровотока в маточной стенке. В случае наступления беременности возможны выкидыши и преждевременные роды, которые связаны с нарушением сократительной функции миометрия.

Жизнеугрожающее осложнение миомы — разрыв крупного кровеносного сосуда, питающего опухоль. В результате этого возникает массивное внутриполостное кровотечение, может наступить геморрагический шок. К опасным осложнениям относят перекрут ножки миоматозного узла и его некроз.

Диагностика

Диагностикой миомы матки занимаются гинекологи. Учитывая, что у многих женщин заболевание протекает бессимптомно, важное значение имеют регулярные профилактические осмотры.

Первый этап диагностики — это сбор жалоб и анамнеза. Доктор выясняет, что беспокоит пациентку, как давно появились симптомы, есть ли какие-то предрасполагающие факторы. После беседы врач приступает к гинекологическому осмотру. Бимануально (ручным способом) можно определить только крупные узлы. Матка чаще всего увеличена в размере, подвижная и обычно безболезненная, поверхность ее может быть гладкой или неровной.

Основной метод диагностики миомы матки — ультразвуковое исследование, которое обязательно проводят трансабдоминально (через брюшную стенку) и трансвагинально (через влагалище). Комбинированная методика позволяет точно определить узлы любой локализации. Одновременно с обычным сканированием матки доктор проводит доплеровское картирование, которое предназначено для оценки кровотока.

В сложных диагностических ситуациях возможно применение дополнительных методов:

• гистеросальпингография;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• гистероскопия;
• лапароскопия.

Лабораторная диагностика имеет значение для выявления предрасполагающих факторов и осложнений:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• определение гормонального профиля;
• коагулограмма.

Для выявления сопутствующей внутриматочной патологии могут понадобиться диагностическое выскабливание или аспирационная биопсия эндометрия. Полученные образцы направляют на гистологическое исследование.

Нередко миома матки требует проведения дифференциальной диагностики:

• Аномальные маточные кровотечения, в том числе на фоне гиперплазии эндометрия. Подтвердить диагноз позволяет гистологическое исследование биоптата.
• Рак тела матки. Заболевание имеет общеклинические отличия, а окончательный диагноз подтверждают с помощью биопсии и гистологического исследования.
• Эндометриоз тела матки. Заболевание имеет специфические ультразвуковые критерии, в сомнительных случаях проводят биопсию с гистологией.

Методы лечения миомы матки

Миома матки допускает консервативный и оперативный подход к лечению. Тактика зависит от многих факторов: возраст пациентки, ее желание иметь детей, количество и размер миоматозных узлов, наличие осложнений.

Динамическое наблюдение без лечения возможно, если пациентка старше 35 лет и не желает иметь детей, у нее нет признаков анемии и опухоль не растет, либо увеличивается не более чем на 1 см в год.

Консервативное лечение миомы матки без операции возможно, если у женщины есть различные клинические проявления, которые ухудшают качество ее жизни, но при этом нет серьезных осложнений. В качестве медикаментозной терапии используют препараты, которые подавляют образование половых гормонов. Следует понимать, что при этом блокируется репродуктивная функция, то есть пациентка не сможет забеременеть до прекращения приема препаратов.

Наиболее эффективным методом лечения миомы остается операция, которая позволяет удалить опухоли или прекратить их рост.

Хирургическое вмешательство показано при быстром росте миоматозных узлов (более 1 см в год), который сопровождается аномальными маточными кровотечениями, развитием анемии и хроническим болевым синдромом. Операция обязательна при активном росте опухоли в менопаузе, так как это свидетельствует о высоком риске развития онкопатологии. Срочное хирургическое вмешательство проводят при остром нарушении кровоснабжения миоматозного узла, перекруте его ножки и формировании некроза.

Существует несколько способов хирургического лечения миомы:

• Миомэктомия — удаление миоматозных узлов, что позволяет сохранить женщине возможность забеременеть и родить ребенка. Однако метод не дает полного выздоровления и рецидивы заболевания наступают в 7-14 % случаев. Кроме того, при удалении большого количества опухолей неизбежно возникает спаечный процесс в малом тазу, который в последующем может стать причиной бесплодия.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА). Малоинвазивная методика, в основе которой лежит прекращение кровотока по сосудам, питающим опухоли. Достигается это с помощью введения в артерии специальных эмболов (микроскопические полимерные шарики). Прекращение кровотока ведет к гибели миоматозных узлов, при этом сохраняется репродуктивная функция организма. Опухоли не исчезают полностью, но уменьшаются на 30-60 % от исходного объема, что сопровождается прекращением клинической симптоматики. Рецидивы заболевания наблюдаются крайне редко, в 0,1 % случаев.
• Гистерэктомия (удаление матки). Операцию применяют только в исключительных ситуациях, когда лечение другими способами невозможно. Показанием служит прогрессирующая анемия на фоне быстрого роста опухоли, высокий риск озлокачествления.

Миома матки и беременность

Наступление беременности и нормальное ее течение с естественными родами возможно при миоматозных узлах небольшого размера. Большие опухоли, а также ускоренное прогрессирование болезни на фоне беременности приводит к различным осложнениям:

• преэклампсия;
• предлежание плаценты;
• неправильное положение плода;
• внутриутробная гипоксия плода;
• раннее излитие околоплодных вод;
• слабость родовой деятельности;
• выкидыши и преждевременные роды;
• послеродовая гипотония и атония матки.

Миома при климаксе

С наступлением менопаузы прогрессирование заболевания прекращается, но полного выздоровления не наступает. Для миомы характерно более частое развитие климактерического синдрома, чем у здоровых женщин. Прекращение менструальной функции обычно происходит на 1-3 года позже, чем у здоровых женщин.

У пациенток с миомой матки в климактерическом периоде важно оценивать риск малигнизации, то есть развития злокачественного процесса. Настороженность должны вызывать следующие ситуации:

• размер узла более 5 см;
• подслизистое расположение узлов и рост их в сторону полости матки;
• наличие гиперплазии эндометрия или аденомиоза.

Профилактика

Специфической профилактики миомы матки не существует, так как неизвестны причины ее появления. Существующие превентивные рекомендации направлены на уменьшение влияния факторов риска:

• здоровый образ жизни, отказ от курения и употребления алкоголя;
• прием гормональных контрацептивов (строго по назначению врача);
• предупреждение частых абортов;
• своевременное лечение мочеполовых инфекций;
• коррекция хронической соматической патологии.

Источники:

1. Гинекология. Национальное руководство (2-е издание) / под ред. Г.М. Савельевой [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1008 с.
2. Карамян Р.А. Миома матки: взгляд на проблему / Р.А. Карамян [и др.] // Медицинский вестник Юга России. - 2022. - № 13 (2). - С. 18-25.
3. Кузнецова Е.В. Миома матки / Е.В. Кузнецова, В.В. Скворцова // Медицинская сестра. - 2017. - № 1. - С. 14-17.
4. Миома матки. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Рубрикатор клинических рекомендаций. - Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/257_1 (дата обращения 13.09.2024).
5. Соснова Е.А. Методы лечения миомы матки: обзор литературы / Е.А. Соснова, Я.Р. Малышева // Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева. - 2017. - № 4 (1). - С. 20-28.
6. Тайц А.Н. Современные представления о патогенезе миомы матки / А.Н. Тайц [и др.] // Педиатр. - 2019. - Т. 10. - № 1. - С. 91-99.