Синдром поликистозных яичников

СПКЯ признан самой частой эндокринной патологией у женщин репродуктивного возраста, заболеваемость достигает 20 %. Диагностикой и лечением синдрома поликистозных яичников занимаются гинекологи, а также смежные специалисты по необходимости.

Работа яичников и овуляция

Яичники — это женские половые железы, расположенные в малом тазу, по обеим сторонам от матки. Основной их функцией является выработка эстрогенов и прогестерона, а также обеспечение созревания фолликулов с яйцеклетками. Таким образом, яичники отвечают за регуляцию менструального цикла, наступление и сохранение беременности.

Работа половых желез находится под контролем гормонов надпочечников, гипофиза и гипоталамуса. Влияние указанных гормонов приводит к активному созреванию одного фолликула — его называют доминантным. Рост остальных в это время приостанавливается. После окончательного созревания стенка фолликула лопается, находящаяся в нем яйцеклетка выходит в тазовую полость и попадает в маточные трубы. В норме этот процесс занимает 28-35 дней, такова физиологическая продолжительность менструального цикла.

Причины поликистоза

Точная причина возникновения поликистоза яичников у женщин неизвестна, однако исследователи отдают наибольшее предпочтение генетической теории происхождения болезни. В пользу этого говорит сочетание поражения яичников с другими патологическими состояниями:

• андрогенная дермопатия (акне, избыточное оволосение на теле, потеря волос на голове);
• первичное бесплодие;
• нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;
• нарушение липидного профиля;
• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, аритмии, артериальная гипертензия);
• полипы матки, эндометриоз;
• гормонозависимые онкопатологии (рак молочных желез, эндометрия);
• тревожные расстройства, депрессии.

За наследственный фактор риска также говорит наличие поликистоза у 30-50 % женщин, чьи ближайшие родственницы по материнской линии также страдали этим заболеванием.

Патогенез СПКЯ сложный, включает нарушения на различных уровнях регуляции работы яичников:

• система гипоталамус-гипофиз;
• надпочечники;
• собственно, яичники;
• островки инсулин-чувствительной ткани в организме.

Сочетание этих механизмов приводит к гормональной дисфункции — низкое содержание эстрогенов и высокий уровень андрогенов. Одной из доказанных причин является генетически обусловленный избыток лютеинизирующего гормона. Под его влиянием половые железы вырабатывают большее количество андрогенов. Они, в свою очередь, тормозят созревание фолликулов вплоть до полного прекращения их роста.

Симптомы СПКЯ

Симптомы поликистоза яичников у женщин обусловлены нарушением гормонального баланса в организме. Клиническая картина включает большое количество проявлений, которые можно объединить в несколько основных синдромов:

• гиперандрогения проявляется повышенной жирностью кожи, угревой сыпью, избыточным ростом волос на теле, алопецией;
• метаболический синдром проявляется ожирением на фоне повышенного аппетита;
• нарушение менструального цикла подразумевает его нерегулярность, отсутствие овуляции, аномальные маточные кровотечения;
• психологический синдром включает различные социальные, поведенческие и сексуальные расстройства.

Симптомы заболевания могут по-разному сочетаться друг с другом, иметь ту или иную степень выраженности.

Классификация

Европейские и американские сообщества гинекологов-репродуктологов выделили три основных критерия СПКЯ: нерегулярная овуляция или полное ее отсутствие, избыточное содержание андрогенов в крови, множественные кисты в яичниках (выявленные при УЗИ). На основании этих критериев разработана фенотипическая классификация заболевания:

• тип А, классический — присутствуют все три критерия;
• тип В, ановуляторный — сочетание ановуляции с гиперандрогенией, отсутствие кист;
• тип С, овуляторный — сохранная овуляция в сочетании с гиперандрогенией и поликистозом;
• тип D, неандрогенный — отсутствие гиперандрогении на фоне ановуляции и поликистоза. 

Существует также клиническая классификация заболевания, которая основана на преобладании тех или иных жалоб женщины на здоровье:

• метаболический тип — пациентку в большей степени беспокоят лишний вес, нарушение обмена липидов и глюкозы, сердечно-сосудистые проблемы;
• гиперандрогенный тип подразумевает преобладание косметических нарушений в виде избыточного оволосения, жирной кожи, акне;
• репродуктивный тип сопровождается отсутствием овуляции и развитием бесплодия.

Чем опасен поликистоз яичников

Опасность синдрома поликистозных яичников заключается в развитии большого количества ассоциированных заболеваний:

• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• ишемическая болезнь сердца;
• гипертония;
• жировой гепатоз;
• обструктивное апноэ сна;
• тромбоэмболическая болезнь;
• депрессия.

СПКЯ служит фактором риска гинекологической онкопатологии, является одной из основных причин женского бесплодия.

Диагностика СПКЯ

Для первичной диагностики поликистоза яичников следует обращаться к гинекологу. Тактика обследования и критерии подтверждения диагноза различаются в зависимости от возраста пациентки. Так, у девочек-подростков СПКЯ выставляют на основании клинических проявлений гиперандрогении и нарушений менструального цикла. Женщинам репродуктивного возраста обязательно показано проведение ультразвукового исследования яичников для обнаружения кист.

Гинеколог начинает консультацию с беседы с пациенткой, целью которой служит выявление жалоб, оценка их динамики, подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза имеет значение наследственный фактор, наличие большого количества ассоциированных состояний. Для выявления нерегулярности менструального цикла доктор использует следующие критерии:

• у женщин репродуктивного возраста — длительность цикла более 35 дней (либо менее 8 циклов на протяжении года) или менее 21 дня;
• у девочек-подростков — отсутствие менструации в возрасте 15 лет и более, длительность хотя бы одного цикла более 45-90 дней (зависит от давности менархе).

После опроса врач переходит к тщательному физикальному осмотру. Учитывая, что поликистоз яичников сопровождается большим количеством системных проявлений, осмотр нужно проводить полностью:

• антропометрия (измерение роста и массы тела);
• подсчет индекса массы тела;
• измерение окружности талии для выявления абдоминального ожирения (норма до 80 см);
• оценка состояния кожи, слизистых оболочек, волосяного покрова на теле и голове;
• обследование молочных желез;
• пальпация живота;
• измерение артериального давления, частоты пульса;
• гинекологическое исследование с помощью зеркал, бимануальной техники.

Для оценки выраженности гирсутизма (избыточное оволосение) врач применяет опросник Ферримана-Галвея. Интерпретация результатов тестирования проводится с учетом расовой принадлежности пациентки, так как физиологическая степень оволосения у представительниц разных национальностей отличается. Для оценки степени алопеции гинеколог предлагает пациентке заполнить шкалу Людвига. Что касается подростков, то для подтверждения гиперандрогении достаточно наличия большого количества акне. 

Лабораторная диагностика предназначена для выявления сопутствующей патологии, ассоциированных состояний, подтверждения гиперандрогении:

• общеклинические исследования крови и мочи;
• биохимический анализ крови с определением липидного и гликемического профилей;
• определение уровня тестостерона в крови. 

Инструментальное обследование рекомендовано пациенткам репродуктивного возраста для оценки состояния яичников и других органов:

• ультразвуковое исследование малого таза. 

Для верификации диагноза гинеколог учитывает сонографические признаки поликистоза яичников:

• наличие более 20 фолликулов диаметром 2-9 мм;
• увеличение объема железы более 10 см³ без учета доминантных фолликулов, желтого тела, функциональных кист. 

У девочек-подростков ультразвуковые признаки не применимы для подтверждения СПКЯ на протяжении 8 лет после менархе (первая менструация), так как в этом периоде половые железы в норме могут иметь мультифолликулярное строение. 

Учитывая большое количество ассоциированных с поликистозом яичников заболеваний, после подтверждения диагноза женщину направляют на консультации к смежным специалистам: кардиолог, невролог, эндокринолог, дерматолог.

Методы лечения поликистоза

Гинеколог выбирает тактику лечения синдрома поликистозных яичников с учетом поставленных целей: устранение симптомов заболевания, коррекция гормональных и метаболических нарушений, улучшение качества жизни, восстановление репродуктивного здоровья.

В большинстве случаев терапию начинают с консервативных методов. Немедикаментозные мероприятия включают:

• здоровый образ жизни (отказ от вредных привычек, сбалансированное питание, адекватная физическая активность, полноценный ночной сон);
• достижение и поддержание оптимальной массы тела. 

Доказано, что уменьшение массы тела хотя бы на 10 % от исходной, приводит к значительным клиническим улучшениям, исчезновению части симптомов заболевания. Для коррекции веса рекомендуется сочетать низкокалорийное питание с физическими нагрузками (ходьба пешком, плавание, езда на велосипеде). Оптимальное количество тренировок — 150 минут в неделю при среднем уровне активности. 

Медикаментозную терапию гинеколог подбирает индивидуально. Пациенткам, не планирующим беременность в ближайшем будущем, рекомендован длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (прогестаген + эстроген). Препараты можно использовать в виде таблеток, трансдермальных систем (пластырь), вагинальных колец. Механизм действия КОК заключается в подавлении активности лютеинизирующего гормона, что приводит к уменьшению выработки андрогенов. При наличии гирсутизма или акне к препаратам КОК добавляют антиандрогены. 

Симптоматическую и патогенетическую терапию назначают в соответствии с имеющимися ассоциированными состояниями:

• сахароснижающие препараты;
• гиполипидемические средства;
• антигипертензивные препараты;
• антиаритмики;
• средства для улучшения микроциркуляции крови;
• витаминно-минеральные комплексы. 

При ановуляторном фенотипе СПКЯ требуется восстановление репродуктивного здоровья для достижения беременности у женщины. С этой целью используют эстрогены или стимуляторы овуляции. При отсутствии овуляторных циклов на протяжении шести месяцев к терапии добавляют гонадотропные гормоны. 

Хирургическое лечение рекомендовано у женщин с синдромом поликистоза яичников и бесплодием при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Применяют следующие методики:

• лапароскопический дриллинг — нанесение небольших разрезов на поверхности яичника, через которые смогут беспрепятственно выходить яйцеклетки;
• лазерная каутеризация (разрушение андрогенпродуцирующей ткани железы);
• электрокаутеризация. 

При отсутствии эффекта от хирургической стимуляции овуляции женщина становится кандидаткой для проведения вспомогательных репродуктивных технологий — ЭКО, ЭКО в сочетании с ИКСИ. 

Симптоматические вмешательства проводят при наличии неконтролируемого ожирения. Женщинам выполняют бариатрические операции, направленные на уменьшение объема желудка.

Профилактика заболевания

Специфической профилактики СПКЯ нет, так как неизвестны точные причины возникновения болезни. Снизить вероятность поликистоза позволяют следующие рекомендации:

• здоровый образ жизни;
• поддержание оптимальной массы тела;
• профилактика углеводных нарушений;
• своевременное лечение мочеполовых инфекций;
• коррекция хронической патологии.