Варикоцеле

Причины возникновения и факторы риска

Причиной формирования варикоцеле служит нарушение строения сосудистой системы, которое ведет к повышению давления в венах яичек, из-за чего увеличивается их диаметр и утолщается стенка. Состояние имеет врожденное происхождение, то есть неправильное расположение сосудов закладывается еще во время внутриутробного периода. Рождается мальчик без признаков патологии, так как его яички еще не функционируют в полной мере. К подростковому возрасту происходит гормональная перестройка, яички увеличиваются в размере и начинают активно вырабатывать тестостерон. В результате этих процессов изменяется активность венозного кровотока и формируется варикоцеле.

В патогенезе болезни можно выделить следующие этапы:

1. Нарушение оттока крови из яичковых вен, вызванное препятствием в вышележащих отделах.
2. Расширение венозного просвета и разрушение клапанов, препятствующих обратному току крови.
3. Застой венозной крови в сосудах яичка и семенного канатика.
4. Ухудшение притока артериальной крови и нарушение питания яичка.

Повышение давления в яичковых венах возникает в следующих ситуациях:

• наличие так называемого «мезентериального пинцета» (76 % случаев) — сдавление левой почечной вены между аортой и мезентериальной артерией, что ведет к застою крови в яичковой вене;
• синдром Мея-Тернера (17 % случаев) — сдавление левой подвздошной вены между правой подвздошной веной и позвоночником.

Нередко наблюдается не только аномалия расположения вен, но и нарушение строения сосудистой стенки. В таких случаях вены не могут поддерживать достаточное давление для хорошего оттока крови, развивается венозный застой в наиболее удаленных от сердца сосудах. При этом у пациента наблюдаются варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Проявлению болезни в подростковом возрасте способствуют следующие факторы:

• наследственность (наличие варикоцеле у отца и деда);
• длительное повышение внутрибрюшного давления (хронический запор и кашель, интенсивные физические нагрузки, длительное стояние и ходьба);
• избыточная масса тела;
• малоподвижный образ жизни.

У мужчин провоцировать болезнь могут хронические воспалительные заболевания органов малого таза, нерегулярная половая жизнь.

Иногда варикоцеле впервые проявляется у взрослых мужчин, старше 40 лет, причинами служат опухоли и воспалительные заболевания почек, которые способствуют сдавлению вен и образованию в них тромбов.

Симптомы варикоцеле у мужчин

Варикоцеле у мужчин чаще наблюдают со стороны левого яичка, что объясняется особенностями анатомического строения и расположения половых желез. Вена, несущая кровь от левого яичка, впадает в почечную вену под прямым углом, это создает препятствие для нормального кровотока. С правой же стороны соединение вен происходит с формированием острого угла, из-за чего направление тока крови практически не меняется.

В большинстве случаев варикоцеле у мужчин не сопровождается никакими симптомами на протяжении длительного времени, болезнь выявляют при плановых осмотрах либо при обращении к урологу по другим поводам. Примерно у 11 % мужчин расширение вен яичка сопровождается болевым синдромом. Для него характерны следующие признаки:

• интенсивность варьирует от легкой до очень выраженной;
• боль усиливается при физической нагрузке;
• боль уменьшается или полностью исчезает в положении лежа.

Появление боли при ранее бессимптомном течении варикоцеле указывает на прогрессирование патологии, служит показанием для незамедлительного обращения к врачу. На последней стадии болевой синдром становится постоянным, теряет связь с физической нагрузкой и положением тела.

Длительное существование варикоцеле приводит к увеличению размера мошонки, причем она может становиться гигантской, что значительно ухудшает качество жизни мужчины. Сильное растяжение тканей способствует возникновению микротравм, что проявляется гематомами на коже мошонки, полового члена и лобковой области.

Классификация

Урологи используют международную классификацию варикоцеле, которая учитывает механизмы расширения яичковых вен, локализацию патологического процесса и его выраженность.

По механизму развития расширение вен бывает:

• первичное — обусловлено врожденными аномалиями строения сосудистой стенки и расположения вен;
• вторичное — развивается на фоне приобретенных заболеваний, способствующих нарушению венозного оттока.

По степени расширения вен яичка при варикоцеле выделяют четыре стадии:

• субклиническая степень — внешних признаков увеличения и отека мошонки нет, расширение сосудов можно определить только с помощью ультразвукового исследования;
• I степень — визуально расширение вен мошонки можно определить только при проведении пробы Вальсальвы (натуживание);
• II степень — визуально расширенные вены не видны, однако при пальпации мошонки можно определить их утолщение;
• III степень — расширенные вены хорошо заметны под кожей в виде извитых и утолщенных шнуров.

В зависимости от характера патологического венозного кровотока выделяют три типа варикоцеле:

• реносперматический тип — обратный ток крови из почечной вены;
• илеосперматический тип — обратный ток крови из подвздошной вены;
• смешанный тип — сочетание первых двух типов.

По расположению варикоцеле бывает:

• одностороннее — возникает в 96 % случаев болезни с левой стороны, очень редко бывает справа;
• двустороннее — наблюдается редко.

Чем опасно

Нарушение венозного и артериального кровотока в яичках приводит к значительным изменениям в их структуре и функции. Застой крови способствует повышению температуры в яичках до 36-37 градусов Цельсия, тогда как для нормального образования и созревания сперматозоидов температура не должна превышать 35 градусов Цельсия (именно поэтому яички находятся вне полости таза, в мошонке). Самое раннее осложнение варикоцеле — это нарушение сперматогенеза, что отрицательно сказывается на способности мужчины к зачатию.

Варикоцеле служит причиной мужского бесплодия в подавляющем большинстве случаев. Повреждение сперматозоидов варьирует от снижения их подвижности (астенозооспермия) до полного отсутствия (азооспермия).

Постепенно ухудшается питание яичек (из-за недостатка артериальной крови), что ведет к нарушению их гормональной функции. В организме мужчины становится меньше тестостерона, а это уже негативно влияет на либидо и эрекцию. Плохое кровоснабжение ведет к гипотрофии яичка (уменьшение размера), при этом наблюдается асимметрия мошонки. Нехватка половых гормонов приводит к потере характерных мужских черт внешности: уменьшается мышечная масса, развивается ожирение по женскому типу (бедра и ягодицы), увеличиваются грудные железы.

Диагностика

Диагностикой варикоцеле занимаются урологи, по необходимости привлекаются андрологи и сосудистые хирурги. Врач собирает анамнез жизни пациента для выявления факторов риска патологии, проводит пальпацию мошонки. Осмотр необходимо выполнять в положении пациента лежа и стоя, а также с применением пробы Вальсальвы.

При наличии выраженного изменения яичковых и мошоночных вен диагноз с большой долей вероятности можно определить при визуальном осмотре, но подтвердить наличие варикоцеле можно только с помощью ультразвуковой доплерографии.

Обследование направлено на выявление характерных признаков патологии:

• увеличение диаметра вен мошонки до 2,5 мм и более;
• нарушение артериального кровотока в пораженном яичке, уменьшение его размера не менее, чем на 10 % по сравнению со здоровым;
• наличие обратного тока крови по венам яичка.

Ультразвуковое исследование также необходимо для осмотра полости таза и забрюшинного пространства. В ходе процедуры можно выявить опухолевые процессы, которые служат причиной вторичного варикоцеле.

Для оценки проходимости вен яичек и органов малого таза врач назначает рентгенографию или томографию с контрастированием. Оценить риск и степень нарушения сперматогенеза позволяют такие методы, как теплография и реография мошонки, а также исследование эякулята.

Лечение

Единственный эффективный метод лечения варикоцеле, позволяющий восстановить правильный венозный кровоток — хирургическое вмешательство. Консервативные методы применяют в период подготовки к операции, при наличии временных противопоказаний к ней. Лечить варикоцеле нужно вне зависимости от выраженности клинической картины, поскольку заболевание склонно к прогрессированию и в итоге способно привести к необратимым последствиям.

При вторичном варикоцеле, развивающемся на фоне опухолевых и воспалительных заболеваний органов малого таза, требуется лечение основной патологии. В дальнейшем врач может назначить операцию, если обнаруживается выраженное изменение сосудистой стенки.

Консервативное

Безоперационная тактика лечения может применяться при бессимптомном течении варикоцеле, то есть на субклинической стадии. Понадобится соблюдать следующие рекомендации:

• регуляция образа жизни;
• адекватная физическая нагрузка;
• предупреждение длительных запоров;
• использование суспензория.

Медикаментозное лечение неэффективно в отношении варикоцеле, однако препараты с венотоническим действием могут замедлить прогрессирование патологии, если она вызвана повышением проницаемости сосудистой стенки. Консервативные методы не способны устранить варикоцеле, они направлены лишь на замедление расширения вен.

Хирургическое

Все виды операций, используемых для лечения варикоцеле, позволяют устранить обратный ток крови в венах и прекратить прогрессирование болезни. Показаниями к оперативному лечению служат наличие симптомов в виде болей и деформации мошонки, признаки бесплодия в виде олигоспермии, астенозооспермии и азооспермии.

Перед проведением хирургического вмешательства мужчина сдает анализы и получает заключение терапевта об отсутствии противопоказаний. Обследование включает:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму (анализ на свертываемость крови);
• анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис;
• мазок на мочеполовые инфекции;
• электрокардиографию;
• флюорографию.

Противопоказания к операции общехирургические: выраженное нарушение свертываемости крови, острые инфекционные заболевания, тяжелые заболевания сердца и печени, непереносимость анестетиков.

В настоящее время хирургическое лечение варикоцеле включает четыре вида операций.

• Операция Иваниссевича. Хирург выполняет разрез в подвздошной области и выделяет яичковую вену, которая находится в забрюшинном пространстве. Далее врач перевязывает и пересекает сосуд. Операция достаточно простая, но вместе с тем травматичная, не дает возможности сделать незаметный косметический шов. Рецидив заболевания после этой операции наблюдается в 29 % случаев. Кроме того, возможно развитие такого осложнения, как гидроцеле — скопление жидкости между листками оболочки яичек.
• Лапароскопическая венэктомия. Суть методики такая же, как и при операции Иваниссевича. Отличие заключается в том, что для доступа к яичковой вене хирург использует эндоскопическое оборудование. Соответственно, врач может добиться более качественного косметического результата, послеоперационный шрам будет практически незаметен. Эндоскопическое оборудование также позволяет снизить травматичность вмешательства. Рецидивы после такой операции наблюдаются в 7 % случаев.
• Эндоваскулярная эмболизация яичковой вены. Суть операции заключается не в пересечении яичковой вены, а в закупорке ее просвета с помощью искусственного эмбола. Процедуру выполняет сосудистый хирург. Врач делает небольшой надрез на внутренней поверхности бедра и выделяет бедренную вену. Затем хирург вводит в нее катетер и под рентгеновским контролем достигает им яичковой вены. Далее врач устанавливает спиралевидные эмболы, которые препятствуют обратному току крови. Операция отличается минимальной травматичностью, исключает возникновение гидроцеле. Однако частота рецидивирования варикоцеле остается на достаточно высоком уровне — 10-11 % случаев.
• Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара). Методика на сегодняшний день считается «золотым стандартом» хирургического лечения варикоцеле. Врач делает надрез в лобковой области, выводит в рану семенной канатик. Далее хирург вскрывает оболочку канатика, выделяет сосуды и перевязывает вены. Риск рецидивирования варикоцеле составляет 1 %, а образования гидроцеле — 0,5 % случаев.

Восстановление после классических операций занимает около двух месяцев, после малоинвазивных — 10-12 дней. В периоде реабилитации следует тщательно соблюдать личную гигиену, обрабатывать швы, ограничить физическую нагрузку, по необходимости использовать суспензорий.

Прогноз и профилактика

Варикоцеле — это постоянно прогрессирующее заболевание, которое без лечения не может пройти самостоятельно. Прогноз для жизни благоприятный, однако для выздоровления мужчина должен обратиться к хирургу и пройти оперативное лечение. Специфической профилактики варикоцеле нет, так как заболевание имеет врожденные предпосылки развития. Уменьшить вероятность проявления патологии позволяет устранение вероятных факторов риска — соблюдение здорового образа жизни, обеспечение адекватной физической нагрузки, предупреждение повышения внутрибрюшного давления.