Мочекаменная болезнь

Причины и факторы риска развития МКБ

Большинство специалистов склоняется к комбинированному происхождению болезни — камни формируются из имеющегося субстрата (органические и неорганические вещества) под влиянием факторов окружающей среды и предрасположенности организма.

Существуют различные обстоятельства (внешние и внутренние факторы), которые повышают риск развития мочекаменной болезни:

• отягощенная наследственность;
• хроническая болезнь почек;
• поликистоз почек;
• заболевания паращитовидных желез (нарушение минерального обмена);
• метаболический синдром, ожирение;
• болезни желудка и кишечника;
• травмы спинного мозга, сопровождающиеся нарушением функции мочевого пузыря;
• гипервитаминоз D;
• генетические заболевания (гомоцистинурия, ксантинурия, почечный тубулярный ацидоз, муковисцидоз, синдром Леша-Нихана);
• аномалии развития почек, мочеточников, мочевого пузыря;
• жаркий климат;
• работа с вредными веществами;
• малоподвижный образ жизни;
• нерациональное питание;
• недостаточное употребление жидкости.

Патогенез

В патогенезе мочекаменной болезни выделяют два основных механизма образования камней.

• Формальный (встречается чаще). В его основе лежит перенасыщение мочи различными химическими соединениями, преимущественно неорганического происхождения. Это приводит к образованию мелких кристаллов, которые постепенно соединяются в крупные конгломераты (камни).
• Казуальный. В основе этого механизма лежит влияние внешних и внутренних факторов — вредные привычки, соматическая патология, экологическая обстановка, профессиональные вредности.

Симптомы мочекаменной болезни у мужчин и женщин

Клиническая картина мочекаменной болезни обусловлена прежде всего локализацией и размером камней, а также наличием воспалительного процесса в мочевыводящей системе, возрастом пациента, особенностями его образа жизни.

Процесс формирования мочевых камней всегда протекает бессимптомно, и выявляют заболевание случайно, при обследовании по другим поводам. Симптомы патологии также отсутствуют, если конкременты расположены так, что не создают препятствие для оттока мочи, имеют небольшие размеры. В остальных ситуациях возможны разнообразные клинические проявления, у мужчин и женщин мочекаменная болезнь протекает одинаково, за исключением нескольких нюансов. Симптоматика различается в период стабильного течения болезни и во время обострения (почечная колика).

Клиническая картина может быть представлена единственным эпизодом почечной колики на протяжении всей жизни человека, либо длительным рецидивирующим течением с выраженными или умеренными проявлениями.

Ранними проявлениями мочекаменной болезни служат:

• боли в пояснице, которые усиливаются при активных движениях, занятиях спортом, физической нагрузке;
• учащенное мочеиспускание (не во всех случаях);
• периодическое повышение температуры тела;
• появление крови и гноя в моче.

Симптомы эти непостоянны, могут появляться в разных комбинациях, а затем исчезать. На ранней стадии болезни клиническая картина неспецифична и не всегда позволяет заподозрить диагноз.

По некоторым клиническим признакам можно предположить локализацию конкрементов:

• почка — тупые боли в пояснице, незначительные примеси крови в моче;
• мочеточник — интенсивные боли в пояснице с иррадиацией в низ живота, значительное количество крови в моче;
• мочевой пузырь — учащенное или затрудненное мочеиспускание, ноющая боль в нижней части живота.

Когда камень становится препятствием на пути оттока мочи, у человека возникает острое состояние под названием «почечная колика». Происходит это обычно при перемещении конкремента в узкий мочеточник, причиной может стать, например, избыточное употребление алкоголя или тяжелая физическая работа. Приступ почечной колики выглядит следующим образом:

• внезапно возникает сильнейшая боль, вызванная растяжением стенок мочеточника и раздражением нервных рецепторов;
• боль локализована в поясничной области или нижней части живота;
• болевые ощущения не связаны с положением тела, поэтому пациент не может найти себе места, мечется в попытках облегчить самочувствие;
• мочеиспускание может быть частым либо отсутствовать;
• появляется тошнота и рвота;
• при пальпации можно обнаружить болезненность в области поясницы;
• при наличии отходящей мочи можно увидеть в ней примесь крови.

Почечная колика может прекратиться самостоятельно, если камень проходит по мочеточнику и попадает в мочевой пузырь, а затем выходит наружу. Однако чаще всего пациентам требуется экстренная медицинская помощь.

Особое клиническое течение имеет коралловидный нефролитиаз. При этой форме МКБ конкременты полностью занимают чашечки и лоханки почки, имеют неправильную форму и острые грани. Самостоятельно они не отходят, изменять свое положение не могут, поэтому приступы почечных колик не характерны. Однако гигантские камни препятствуют оттоку мочи и в скором времени вызывают формирование почечной недостаточности.

Классификация МКБ

Классификация мочекаменной болезни достаточно обширная, основана на происхождении и локализации камней, их размерах и химическом составе, выявляемости с помощью рентгеновского исследования.

По причине возникновения мочекаменная болезнь бывает:

• метаболическая, связанная с нарушением обмена веществ;
• инфекционная, на фоне некоторых вирусных и бактериальных заболеваний;
• токсическая, чаще всего вследствие побочных эффектов некоторых лекарств;
• генетически обусловленная;
• идиопатическая, без установленной причины.

В зависимости от химического состава мочевые камни бывают:

• кальциевые (70-80 % случаев);
• мочекислые (15 % случаев);
• фосфатные (5-10 % случаев);
• полиминеральные (до 50 % случаев);
• белковые (0,4-0,6 % случаев).

Выделяют следующие варианты расположения конкрементов:

• чашечки почки (верхняя, средняя и нижняя группы);
• лоханки почек;
• мочеточник (верхняя, средняя и нижняя треть);
• мочевой пузырь.

По размеру мочевые камни классифицируют следующим образом:

• мелкие, до 1 см в диаметре;
• средние, 1-2 см в диаметре;
• крупные, более 2 см в диаметре.

В зависимости от визуализации на рентгеновском снимке конкременты бывают:

• рентген-неконтрастные — не видны на снимке;
• слабо рентгеноконтрастные — нечетко видны на снимке;
• рентгеноконтрастные — хорошо видны на снимке.

Чем опасна мочекаменная болезнь

Осложнения мочекаменной болезни развиваются практически у всех пациентов. Постоянное нарушение оттока мочи создает благоприятную среду для размножения патогенных микроорганизмов, поэтому наиболее часто встречаются инфекционно-воспалительные осложнения (60-70 % случаев). У большинства пациентов развивается острый и хронический пиелонефрит.

Тяжелое осложнение развивается при длительном нарушении оттока мочи из почки — гидронефроз. Лоханки и чашечки растягиваются, в них застаивается моча, что в конечном итоге приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Исходом заболевания становится вторичное сморщивание почки, при котором человек нуждается в ее пересадке от донора или пожизненном проведении гемодиализа.

Диагностика заболевания

Диагностика мочекаменной болезни включает клинический опрос и осмотр, лабораторное и инструментальное обследование. Пациенты в зависимости от преобладающих симптомов попадают к терапевтам, врачам общей практики, хирургам, урологам и гинекологам.

При сборе жалоб и анамнеза врач уточняет сроки появления симптомов, динамику их с течением времени, наличие предрасполагающих факторов (наследственность, характер питания, особенности образа жизни, соматические патологии). Далее врач переходит к осмотру, нацеленному на выявление признаков мочекаменной болезни:

• определение отечного синдрома;
• пальпация поясничной области и живота;
• оценка симптома Пастернацкого (постукивание по пояснице в проекции почек).

Лабораторная диагностика помогает определить общее состояние здоровья, выявить заболевания, которые могли спровоцировать камнеобразование:

• общий и биохимический анализы крови (с обязательным определением креатинина, мочевой кислоты, натрия и калия);
• общий анализ мочи;
• бактериологическое исследование мочи;
• коагулограмма.

Инструментальные методы диагностики предназначены для визуализации камней в мочевыводящих органах:

• рентгенография поясничной области;
• спиральная компьютерная томография;
• контрастная урография;
• томография с контрастированием;
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.

В случае самостоятельного отхождения мочевого камня или удаления его хирургическим путем можно провести анализ его состава с помощью инфракрасной спектроскопии или дифракции рентгеновских лучей. Эта информация позволяет составить наиболее оптимальный план лечения профилактики последующего камнеобразования.

Методы лечения мочекаменной болезни

Для лечения мочекаменной болезни применяют консервативные и хирургические методы. Тактику определяет врач с учетом следующих факторов:

• возраст пациента;
• наличие и выраженность сопутствующей патологии;
• расположение и размеры камней;
• активность заболеваний (частота обострений, выраженность клинических проявлений);
• наличие осложнений или риск их возникновения.

Консервативная терапия

Консервативное лечение проводят с целью динамического наблюдения и подготовки к хирургическому вмешательству, а также при невозможности проведения операции ввиду наличия противопоказаний.

Всем пациентам с уролитиазом показана коррекция питания и питьевого режима. Вид лечебной диеты зависит от типа мочевых камней, а количество выпиваемой воды одинаково для всех пациентов — не менее 2,5 литров в сутки.

Медикаментозная терапия возможна только при подтверждении мочекислого происхождения конкрементов. Их можно растворить с помощью специальных цитратных смесей, которые пациент принимает внутрь на протяжении нескольких месяцев. В результате камни превращаются в песок, который самостоятельно выходит при мочеиспускании.

Фитотерапия показана после разрушения конкрементов ультразвуком, на фоне приема цитратных смесей, так как помогает выводить образовавшийся песок с мочой. Используют урологические сборы, отвар листьев брусники и толокнянки.

Симптоматическое и патогенетическое медикаментозное лечение рекомендовано после удаления камней (самостоятельное отхождение или операция), в противном случае оно окажется недостаточно эффективным. Используют следующие группы лекарственных препаратов:

• антибиотики для коррекции инфекционно-воспалительных осложнений;
• препараты для нормализации обмена веществ, в частности, мочевой кислоты;
• витамины группы В;
• препараты магния;
• антиоксиданты;
• мочегонные средства (после оценки клинической ситуации);
• анальгетики;
• спазмолитики.

Почечная колика (обострение мочекаменной болезни) требует проведения неотложного лечения:

• обезболивание ненаркотическими, а при невыносимой боли и наркотическими анальгетиками;
• снятие мышечного спазма с помощью спазмолитиков, а также теплой ванны или грелки на поясничную область;
• дренирование почки или хирургическое вмешательство для извлечения конкремента.

Последующее лечение направлено на предупреждение повторных приступов почечной колики, включает следующие процедуры:

• постоянный прием альфа-адреноблокаторов;
• дренирование почки с помощью мочеточникового стента;
• чрескожная пункционная нефростомия.

Физиопроцедуры не показаны при мочекаменной болезни, так как они не способны разрушить конкременты.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативных методов, высоком риске осложнений. Наиболее часто оно требуется при расположении камней в мочеточниках, операция показана в следующих ситуациях:

• стойкий болевой синдром, который плохо поддается медикаментозной терапии;
• полная закупорка одного или обоих мочеточников;
• хроническая болезнь почек;
• единственная почка.

Кроме того, операцию можно сделать по желанию пациента, если имеющиеся симптомы значительно ухудшают качество его жизни.

При локализации камней в чашечках и лоханках почек операция показана в следующих ситуациях:

• быстрое увеличение размера камней более 1,5 см;
• наличие факторов высокого риска повторного камнеобразования;
• хронический болевой синдром;
• стойкая гематурия;
• препятствие оттоку мочи.

Вне зависимости от показаний и вида хирургического вмешательства все пациенты проходят предоперационную подготовку:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• определение свертываемости крови;
• анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис;
• бактериологическое исследование мочи;
• электрокардиографию.

Операция противопоказана при наличии у пациента тяжелых соматических заболеваний, острой инфекционной патологии, выраженном нарушении свертываемости крови.

Существует несколько способов хирургического лечения мочекаменной болезни, выбор методики зависит от конкретной клинической ситуации:

• дистанционная литотрипсия;
• эндоскопические вмешательства;
• лапароскопические операции.

Дистанционная литотрипсия подразумевает разрушение конкрементов с помощью специального аппарата, генерирующего электрогидравлические волны. Методика неинвазивная, процесс дробления происходит на расстоянии. Мелкие фрагменты камней затем отходят с мочой, для улучшения их выведения пациент получает спазмолитики и мочегонные средства.

Эндоскопические вмешательства показаны при конкрементах небольших размеров и правильной формы, которые можно удалить через уретру. Применяют следующие методики:

• контактная цистолитотрипсия — удаление камней из мочевого пузыря после разрушения их ультразвуком, воздухом или лазером;
• контактная уретеролитотрипсия — удаление камней из мочеточника;
• нефролитотрипсия — удаление конкрементов из почек.

Все процедуры позволяют сразу извлечь камень, что приводит к быстрому облегчению самочувствия пациента. Трансуретральные вмешательства могут быть невозможными при наличии у пациента опухолей предстательной железы (невозможность ввести эндоскоп).

Лапароскопические операции показаны при множественных и крупных конкрементах неправильной формы, при этом камень не дробят, а извлекают целиком. Используют следующие методики:

• пиелолитотомия — удаление конкремента через почечную лоханку;
• нефролитотомия — удаление большого камня через разрез на почке;
• уретеролитотомия — извлечение камня после рассечения мочеточника.

Такие вмешательства более травматичные, требуют пребывания пациента в стационаре и относительного долгого восстановления. В последние годы специалисты стремятся отказываться от открытых операций, что становится возможным благодаря развитию эндоскопических трансуретральных методик.

Профилактика мочекаменной болезни

Профилактика мочекаменной болезни направлена на уменьшение влияния факторов риска камнеобразования:

• употребление не менее 2,5 литров чистой воды в сутки (при отсутствии почечной и сердечной недостаточности, гипертонической болезни);
• ограничение в рационе поваренной соли (менее 3 грамм в сутки);
• ограничение в рационе белка (0,8-1 грамм на килограмм массы тела в сутки);
• достижение оптимальной массы тела;
• достаточная физическая активность.

Для подбора эффективного рациона питания необходимо лабораторным или рентгеновским способом определять состав конкрементов. Пациенты с хроническим уролитиазом находятся под диспансерным наблюдением терапевта или нефролога, должны проходить обследование ежегодно.

Источники:

1. Галкина Н.Г. Мочекаменная болезнь: современные представления об этиологии (обзор) / Н.Г. Галкина [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2020. — Т. 16. — № 3. — С. 773-779.
2. Коробков Д.М. Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни / Д.М. Коробков [и др.] // Международный научно-исследовательский журнал. — 2021. — № 2 (104). — С. 31-33.
3. Мартов А.Г. Современное лечение мочекаменной болезни: фокус на улучшении результатов / А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков // Экспериментальная и клиническая урология. — 2020. — № 3. — С. 65-70.
4. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Рубрикатор клинических рекомендаций. — Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/7_1 (дата обращения 13.09.2024).