Язва желудка и 12-перстной кишки

Причины и факторы риска развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

В основе механизма возникновения язвы – разрушающее действие соляной кислоты, присутствующей в пищеварительном соке, на стенки желудка и 12-перстной кишки. В нормальных условиях соляная кислота не повреждает стенки органов, так как они покрыты слоем слизи. При его истончении кислота начинает разрушать слизистую оболочку.

Главными причинами, ведущими к уменьшению толщины слоя слизи и развитию язвенной болезни, считаются инфицирование Helicobacter pylori (H. pylori) и использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Около 65 % случаев язвы желудка и 80 % случаев – двенадцатиперстной кишки развиваются из-за присутствия в организме H. pylori, однако эти показатели постепенно снижаются.

На долю язвы желудка и 12-перстной кишки вследствие применения НПВС приходится около 30 % всех язвенных поражений этих органов.

При сочетании инфицирования H. pylori с приемом НПВС риск язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается в 1,5 раза.

Идиопатические язвы (не связанные с H. pylori и приемом НПВС), возникают на фоне:

• употребления, особенно бесконтрольного, в больших дозах, некоторых других лекарственных препаратов;
• эндокринных, системных заболеваний;
• сепсиса, тяжелых травм, серьезных оперативных вмешательств;
• инфекционных патологий в сочетании со сниженным иммунитетом. 

К факторам, не влияющим напрямую на появление язвы, но повышающим его риск, относятся:

• отягощенная наследственность;
• частые стрессы, хроническое стрессовое состояние;
• курение;
• низкий социально-экономический статус. 

Классификация язвенной болезни

В зависимости от наличия/отсутствия в организме пациента Н. pylori:

• язвенная болезнь, ассоциированная с Н. pylori;
• неассоциированная с Н. pylori (идиопатическая форма).

По причине возникновения:

• самостоятельная патология (эссенциальная язвенная болезнь);
• симптоматические язвы желудка и 12-перстной кишки, развивающиеся на фоне других заболеваний (эндокринные патологии), воздействия неблагоприятных факторов (прием некоторых лекарств, стресс).

По характеру течения:

• острое;
• хроническое:
  • с частыми обострениями (2-3 раза в год);
  • с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года).

В зависимости от локализации:

• язвы желудка:
  • кардиального и субкардиального отделов;
  • тела желудка;
  • антрального отдела;
  • пилорического канала.
• язвы 12-перстной кишки:
  • луковицы;
  • постбульбарного отдела.
• сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для уточнения локализации указывают, где располагается язва: на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных дефектов:

• одиночные;
• множественные.

В зависимости от размера язвы:

• малых размеров (до 0,5 см в диаметре);
• средних (0,6-1,9 см в диаметре);
• больших (2,0-3,0 см в диаметре);
• гигантских размеров (свыше 3,0 см в диаметре).

Классификация по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10 пересмотра язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки соответствуют следующие коды: K25 – язва желудка, K26 – язва двенадцатиперстной кишки. Каждому из них присвоены подкатегории, уточняющие течение болезни, имеющиеся осложнения.

Стадии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

В течении заболевания выделяют следующие стадии:

• обострения;
• заживления;
• рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии;
• имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых

Первым признаком, который чаще всего сигнализирует о развитии язвенной болезни, является боль. Она может носить различный характер. Чаще всего язва сопровождается «голодными» болями, которые, соответственно, появляются на пустой желудок, ослабевают или исчезают после еды или приема препаратов против изжоги. Также при язве желудка могут возникать ночные боли. При поражении 12-перстной кишки чаще отмечаются поздние боли, появляющиеся через 1,5-2 часа после приема пищи. В обоих случаях могут возникнуть ранние боли – через 30-60 минут после еды. Боль бывает ноющей, режущей, жгучей. В большинстве случаев она возникает в эпигастральной области, иногда распространяется на правое подреберье.

Болевому симптому свойственна сезонность – частота и интенсивность болей увеличиваются в периоды обострения язвенной болезни желудка, в основном это происходит весной и осенью.

Язве желудка и 12-перстной кишки, как у взрослых, так и у детей, могут сопутствовать диспепсические симптомы:

• вздутие живота, чувство распирания;
• изжога;
• отрыжка кислым содержимым;
• тошнота, реже – рвота;
• запоры.

Иногда диспепсические симптомы преобладают над болевыми. До 25 % случаев язвенная болезни протекают бессимптомно – «немые» язвы.

Диагностика язвенной болезни

Диагностикой и лечением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки занимаются терапевт или гастроэнтеролог.

Диагностические мероприятия включают сбор анамнеза, физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия), лабораторные, инструментальные методы.

При сборе анамнеза доктор выясняет жалобы, длительность, характер болей, что им предшествует, что облегчает состояние. Врач также поинтересуется семейным анамнезом (были ли случаи язвенной болезни у родственников по прямой линии), наличием возможных факторов риска (сопутствующие заболевания, курение, прием лекарств).

Во время физикального обследования оценивается телосложение больного, состояние кожи и слизистых оболочек, лимфатических узлов. Доктор проведет пальпацию (прощупывание) передней брюшной стенки, при которой пациент может жаловаться на болезненность в эпигастрии, правом подреберье. Перкуторно (при простукивании) определяется локальная боль в эпигастральной области.

Для выявления H. pylori пациенту назначают дыхательный тест. Остальные лабораторные исследования (общий, биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь) не обязательны для постановки диагноза, они необходимы для оценки состояния, исключения осложнений.

Из инструментальных исследований показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая позволяет визуально определить наличие язвы, ее расположение, размеры, глубину, состояние дна и краев, стадию развития, признаки рубцовой деформации желудка или 12-перстной кишки. При необходимости во время ЭГДС выполняется биопсия – забор биоматериала для дальнейшего исследования.

При невозможности выполнить ЭГДС, пациенту назначают рентгенографию или рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастом. Для исключения осложнений проводят УЗИ брюшной полости.

Лечение язвы желудка и 12-перстной кишки

Одна из задач лекарственной терапии – уменьшение выработки соляной кислоты в желудке с помощью препаратов-ингибиторов протонной помпы.

При установленной причине заболевания назначают препараты, направленные на ее устранение – эрадикация Н. pylori антибиотиками, отмена или подбор аналогов НПВС без вредного воздействия на желудок, уменьшение дозы принимаемых противовоспалительных средств.

Также показана симптоматическая терапия (антациды), средства, ускоряющие восстановление слизистой оболочки.

Пациенту назначают щадящую диету, рекомендуют отказаться от вредных привычек.

Хирургическое лечение проводится при тяжелых формах язвенной болезни, при осложнениях, которые невозможно устранить консервативными методами.

Осложнения заболевания

Кровотечение

Возникает примерно у 10-15 % пациентов. Особенно склонны к этому осложнению язвы задней стенки 12-перстной кишки. Симптомы состояния и его опасность зависят от скорости кровотечения, объема кровопотери, наличия сопутствующих патологий. Для скрытого периода кровотечения характерны слабость, головокружение, холодный пот, жажда, шум в ушах. Внешние проявления осложнения – рвота с примесью крови или имеющая вид «кофейной гущи» (коричневатая из-за разрушения гемоглобина под действием соляной кислоты), дегтеобразный (черный) стул, нарушение общего состояния вплоть до тяжелой степени из-за массивной кровопотери.

Перфорация (прободение) язвы

Частота этого осложнения – от 3 до 30% среди всех пациентов, страдающих язвенной болезнью. Прободение язвы чаще случается у мужчин, на долю женщин приходится лишь 1-2 % случаев. Чаще осложняются перфорацией язвы, расположенные на передней стенке двенадцатиперстной кишки.

Причинами перфорации нередко становятся стресс, резкое сокращение мышц пресса, физическая нагрузка, обильная еда, прием алкоголя. Однако иногда прободение язвы происходит без присутствия любого из этих факторов, на фоне полного покоя. Основные симптомы осложнения – резкая («кинжальная») боль в верхней части живота, сильное напряжение мышц передней брюшной стенки, слабость, выделение холодного липкого пота. Больной принимает вынужденное положение – лежа на спине либо сидя с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, подтянутыми к животу ногами. Излитие содержимого желудка в брюшную полость вызывает перитонит – гнойное воспаление брюшины.

Лечение этих осложнений – хирургическое. Перфорация язвы требует экстренного оперативного вмешательства. Кровотечение в некоторых случаях может быть остановлено гемостатической терапией или во время ЭГДС.

Пенетрация язвы

Распространение процесса на окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь, общий желчный проток. Симптомы пенетрации – боли, не связанные с приемом пищи, признаки воспаления (повышение температуры, ускорение СОЭ в анализе крови).

Стеноз привратника

Возникает при рубцевании язвы, локализующейся в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки, иногда – вследствие оперативного лечения прободной язвы этой зоны. Признаки стеноза – рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом тухлых яиц, прогрессирующее истощение пациента.

Профилактика

Первичная профилактика – меры по предупреждению развития язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. К ним относятся:

• соблюдение личной гигиены (использование индивидуальной посуды, полотенец) для снижения риска заражения Н. pylori;
• своевременное лечение кариеса, заболеваний десен, так как эти патологии не только способствуют проникновению инфекций в организм, но и препятствуют полноценному пережевыванию пищи, что вредит процессу пищеварения;
• недопустимость самолечения, бесконтрольного приема лекарств;
• профилактика гипо- и авитаминоза;
• полноценное питание, соблюдение режима приема пищи;
• отказ от курения, алкоголя;
• своевременное лечение эндокринологических заболеваний, гастрита, дуоденита.

Вторичная профилактика призвана снизить риск обострений и рецидивов при уже диагностированной язвенной болезни:

• соблюдение рекомендованной врачом диеты;
• периодические курсы противорецидивной терапии;
• санация очагов хронической инфекции, диагностика и своевременное лечение различных заболеваний;
• санаторно-курортное лечение при ремиссии.

Источники:

1. Жмуров Д.В. НПВС-ассоциированная язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки / Д.В. Жмуров [и др.] // Colloquium-journal. - 2020. - № 11.
2. Исламова Е.А. Возрастные особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Е.А. Исламова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 4. - С. 569-571.
3. Лях Г.П. Язвенная болезнь желудка и Helicobacter pylori / Г.П. Лях, А.А. Реут // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3 (41). - С. 315.
4. Осипова А.С. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения / А.С. Осипова [и др.] // Вопросы науки и образования. - 2017.
5. Петрова О.Л. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / О.Л. Петрова [и др.] // Медицинская сестра. - 2014. - № 8. - С. 8-13.
6. Пугачева М.Г. Современные представления об этиологии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.Г. Пугачева [и др.] // Science Time. - 2019.
7. Рашина О.В. Многофакторный этиопатогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / О.В. Рашина, М.И. Чурносов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2021. - № 192 (8). - С. 154-159.
8. Сухих Ж.Л. Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки: вопросы терапии / Ж.Л. Сухих, М.В. Штонда // Вестник фармациии. - 2009. - № 3 (45). - С. 1-5.
9. Шилова М.В. Язвенная болезнь желудка / М.В. Шилова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. - Т. 4. - № 5. - С. 527.
10. Яковенко Э.П. Практические подходы к лечению хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori / Э.П. Яковенко [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2019. - № 165 (5). - С. 154-160.