Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Код заболевания по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ГЭРБ как у взрослых, так и у детей, присвоены следующие коды:

• K21 – общий код для гастроэзофагеального рефлюкса;
• K21.0 – гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;
• K21.9 – ГЭРБ без эзофагита.

Причины, факторы риска развития рефлюкс-эзофагита

Главные причины, вызывающие ГЭРБ – снижение тонуса нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера, который в норме создает препятствие забросу желудочного содержимого в пищевод, и дисфункция желудка.

Снижение тонуса сфинктера, увеличение количества его самопроизвольных расслаблений обуславливаются несостоятельностью антирефлюксных механизмов, которые поддерживают оптимальное отношение давления внутри полости пищевода к внутрижелудочному.

Несостоятельность антирефлюксных механизмов может быть первичной или вторичной. Первичная возникает вследствие врожденных дефектов клеток гладкой мускулатуры или возникающего самостоятельно, независимо от других поражений, нарушения иннервации нижнего пищеводного сфинктера. Вторичная несостоятельность развивается из-за воздействия разнообразных внешних факторов. В их числе:

• различные заболевания – пилороспазм, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, склеродермия, висцеральная полинейропатия;
• нарушение нормальной структуры кардиального сфинктера вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, миотомии Хеллера (рассечение мышечной ткани сфинктера), пневмокардиодилатации (консервативное расширение сфинктера для лечения некоторых патологий);
• оперативные вмешательства на желудке, пищеводе;
• продолжительный прием лекарств для снижения тонуса гладкой мускулатуры;
• повышение внутрибрюшного давления из-за беременности, лишнего веса, асцита;
• злоупотребление спиртными напитками, курение, излишнее потребление кофе;
• частое нахождение корпуса тела в наклонном положении в силу особенностей некоторых профессий;
• разговоры во время еды, заглатывание воздуха;
• физические нагрузки;
• привычка ложиться сразу после приема пищи.

Свою роль в патогенезе ГЭРБ также играют:

• снижение химического клиренса пищевода (времени, необходимого для его очищения от кислоты после заброса кислотного желудочного содержимого), развивающееся из-за уменьшения выработки слюны и бикарбонатов слизи, являющихся биологическими нейтрализаторами кислоты; 
• снижение механического пищеводного клиренса в результате уменьшения перистальтики и тонуса грудного отдела пищевода;
• снижение тканевой резистентности пищевода из-за нарушения ее целостности (структурной, функциональной), кровоснабжения;
• агрессивные свойства содержимого, забрасываемого в пищевод – желудочного сока, особенно при избыточной секреции соляной кислоты, щелочных жидкостей (желчь, панкреатический сок).

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Клинические признаки заболевания разделяют на две группы: пищеводные (типичные, эзофагеальные) и внепищеводные (экстраэзофагеальные).

Пищеводные проявления:

• изжога – чувство жжения за грудиной, в нижней трети пищевода, эпигастрии;
• отрыжка воздухом, жидким кислым содержимым;
• икота;
• нарушение глотания (дисфагия) – чувство кома в горле, поперхивание, затруднение при проглатывании пищи;
• боль при глотании (одинофагия).

Изжога – часто встречающийся симптом ГЭРБ, фиксируется более чем у 80 % пациентов. Она имеет свойство усиливаться при погрешностях в диете, употреблении спиртного, напитков с газом, наклоне тела, физических нагрузках.

Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ маскируются под различные заболевания.

• Орофарингеальные симптомы – воспаление носоглотки, подъязычной миндалины, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит, фарингит, кандидоз ротовой полости. Развиваются при воздействии соляной кислоты желудочного сока, содержащейся в рефлюктате, на органы ротовой полости и глотки.
• Отоларингологические – проявления со стороны лор-органов, плохо поддающиеся симптоматической терапии и исчезающие при устранении рефлюкса. К таким симптомам относятся охриплость голоса, ларингит, язвы, полипы, гранулемы голосовых складок, стеноз гортани ниже голосовой щели, средний отит, боли в ушах, ринит, ларингеальный круп (редко).
• Бронхолегочные – хронический рецидивирующий бронхит, бронхоэктазы, аспирационная пневмония, абсцесс легкого, кровохарканье, ателектаз легкого либо его долей, пароксизмальное ночное апноэ, пароксизмальный кашель. ГЭРБ увеличивает риск развития бронхиальной астмы и тяжесть ее течения.
• Псевдокардиальные – загрудинные боли, иррадиирующие в шею, межлопаточную область, левую половину груди, нижнюю челюсть. Боли не связаны с болезнями сердца, купируются приемом антацидов и щелочных минеральных вод.
• Кардиоваскулярные – аритмии.

К другим экстраэзофагеальным признакам ГЭРБ относятся неприятный запах изо рта при соблюдении гигиены (халитоз), гастропарез (неприятные ощущения после еды, быстрое насыщение, тошнота, рвота), боль в спине, напоминающая заболевания позвоночника.

Чаще всего ранними признаками болезни являются изжога и отрыжка. Из внепищеводных симптомов на начальных стадиях характерно появление загрудинной боли. Другие экстразофагеальные признаки в основном возникают на поздних стадиях ГЭРБ, однако не исключено их раннее появление при отсутствии пищеводных симптомов.

Классификация ГЭРБ

В современной клинической практике чаще всего пользуются тремя классификациями заболевания:

• предложенной в 1997 году на междисциплинарном конгрессе в бельгийском городе Генвал;
• Лос-Анджелесской, принятой в 1994 году на X Всемирном съезде гастроэнтерологов;
• по Savary–Miller.

Положения Генвальской классификации отражены в МКБ-10. Она основана на отсутствии или наличии поражений пищевода, выявляемых при эндоскопическом исследовании. Согласно Генвальской классификации, выделяют следующие формы ГЭРБ:

• рефлюкс-эзофагит, характеризующийся наличием обнаруживаемых при эндоскопии повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозии, язвы) – примерно ⅔ случаев патологии;
• эндоскопически негативная (ГЭРБ без эзофагита) – около ⅓ случаев.

Лос-Анджелесская классификация разработана для определения степени тяжести рефлюкс-эзофагита при ГЭРБ, которая определяется в зависимости от площади поражения слизистой оболочки пищевода. Выделяют 4 степени:

• A – один или несколько участков поражения слизистой оболочки в виде эрозии или изъязвления менее 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой; 
• B – один или несколько участков поражения слизистой более 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки;
• C – поражение двух и более складок слизистой оболочки, в общем занимающее менее 75 % окружности пищевода;
• D – поражение более 75 % слизистой оболочки окружности пищевода.

(A) Степень A — 1 или более разрывов слизистой оболочки (стрелка) не длиннее 5 мм, которые не проходят между вершинами двух складок слизистой оболочки. (B) Степень B — 1 или более разрывов слизистой оболочки (стрелка) длиной более 5 мм, которые не проходят между вершинами двух складок слизистой оболочки. (C) Степень C — 1 или более разрывов слизистой оболочки (стрелки), которые непрерывны между вершинами 2 или более складок слизистой оболочки, но охватывают менее 75% окружности. (D) Степень D — 1 или более разрывов слизистой оболочки (стрелки), занимающих не менее 75% окружности пищевода.
Источник: ccjm.org

Примерно у 80 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом диагностируется степень A или B, степень D выявляется у 5-6 % больных.

Классификация по Savary–Miller также предполагает четыре степени тяжести заболевания, однако, в отличие от Лос-Анджелесской классификации, разделение базируется на клинической картине, обнаруживаемой при эзофагогастроскопии.

• I степень – при эндоскопическом исследовании определяются эритема (покраснение) нижней части пищевода и/или отдельные эрозии, располагающиеся на одной продольной складке слизистой оболочки.
• II – эрозии сливаются, но не захватывают большую часть слизистой оболочки пищевода, могут находиться более чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
• III – сливающиеся эрозии циркулярно охватывают всю поверхность нижней трети пищевода, имеются воспалительные изменения слизистой.
• IV – хроническая язва (одна или несколько) пищевода, одна или несколько стриктур, иногда присутствуют признаки I-III степени.

Иногда в этой классификации выделяют пятую степень тяжести – слизистая оболочка нижней трети пищевода приобретает признаки слизистой желудка (пищевод Барретта), возможно сочетание с любыми признаками, присущими I-IV степени заболевания. Но не считается ошибкой причислять пищевод Барретта к осложнениям ГЭРБ.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Постановкой диагноза и лечением рефлюкс-эзофагита занимается врач-терапевт или гастроэнтеролог. Помимо сбора анамнеза, в диагностике ГЭРБ часто применяется опросник GerdQ, который помогает не только предположить наличие патологии, но и выбрать дальнейшую терапевтическую тактику, оценить результат лечения. Он содержит 6 вопросов, касающихся основных симптомов ГЭРБ: изжоги, отрыжки, боли в эпигастральной области, тошноты, нарушения сна из-за изжоги и/или отрыжки, а также необходимости приема средств против этих проявлений дополнительно к назначениям врача. Пациент оценивает, в течение скольких дней за последнюю неделю он наблюдал каждый из симптомов. Каждому ответу присваивается определенное количество баллов, по их итоговой сумме доктор предполагает или отвергает диагноз ГЭРБ.

Изображение от pressfoto на Freepik

В диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также применяется «омепразоловый» тест (с ингибитором протонной помпы). В течение недели пациент принимает соответствующее средство, исчезновение симптомов при этом позволяет предположить ГЭРБ.

Для подтверждения диагноза ГЭРБ применяют инструментальные исследования, при внепищеводных проявлениях показаны консультации сопутствующих специалистов. Лабораторные анализы не используются для выявления патологии, назначаются для оценки общего состояния пациента.

Инструментальная диагностика:

• фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – для дифдиагностики рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ без эзофагита, выявления осложнений;
• ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложнениях заболевания;
• рентген с контрастом для обнаружения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктур пищевода, возможных опухолевых образований;
• внутрипищеводная pH-метрия или pH-импедансометрия – для регистрации рефлюкса, его длительности, оценки pH в пищеводе и желудке;
• внутрипищеводная манометрия для оценки функционирования кардиального сфинктера, моторной функции пищевода;
• УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующих патологий;
• ЭКГ, велоэргометрия – для дифференциального диагноза с ишемической болезнью сердца.

Методы лечения ГЭРБ

Важную роль, особенно на начальном этапе заболевания, играют коррекция образа жизни и питания, ограничение или отмена приема некоторых лекарственных препаратов, способных спровоцировать рефлюкс.

Коррекция образа жизни:

• поддержание нормального веса;
• отказ от курения, употребления алкоголя;
• ограничение поднятия тяжестей, спортивных занятий с повышением внутрибрюшного давления (прыжки, упражнения со штангой и др.);
• отказ от обтягивающей одежды, тугих ремней, поясов, корсетов;
• сон на кровати с приподнятым изголовьем или на высокой подушке;
• привычка не наклоняться, не принимать горизонтальное положение в течение 1-1,5 часов после еды.

Изменение режима питания, рациона:

• дробное питание 4-6 раз в день, небольшими порциями;
• последний прием пищи минимум за 3-4 часа до сна;
• рекомендуется есть теплую пищу;
• исключение из меню жирной пищи, газированных напитков, цитрусовых, кофе, шоколада, зеленого лука, чеснока, бобовых, капусты, кислых соков.

Список лекарств, которые могут вызвать рефлюкс, озвучит врач, который также оценит возможность их отмены. Наиболее широко распространенные средства из этого списка – НПВС, спазмолитики, снотворные.

В дополнение к немедикаментозной терапии при лечении ГЭРБ для снятия симптомов рекомендованы антацидные препараты, снижающие кислотность желудочного сока.

Если описанные выше меры неэффективны, врач назначает:

• альгинаты – средства, образующие гелевый защитный барьер вокруг пищевого комка в желудке и препятствующие развитию рефлюкса;
• прокинетики, активизирующие сокращение ЖКТ;
• ингибиторы протонной помпы (антисекреторные средства), снижающие выработку соляной кислоты.

Консервативная терапия ГЭРБ обычно проводится в амбулаторных условиях. При неэффективности назначенного медикаментозного лечения, осложнениях заболевания показана госпитализация больного. 

Если консервативная терапия не приносит эффекта, патология сочетается с диафрагмальной грыжей, присутствуют осложнения, показано хирургическое лечение ГЭРБ – фундопликация (восстановление анатомии нижнего пищеводного сфинктера для улучшения его тонуса). В современной практике операция часто выполняется лапароскопическим способом. У пациентов с ожирением фундопликация может быть неэффективна, им показано шунтирование желудка. При сужениях пищевода проводится эндоскопическая резекция стриктур или эзофагоеюностомия – формирование сообщения между пищеводом и тонкой кишкой в обход желудка.

Осложнения ГЭРБ

К осложнениям ГЭРБ относятся:

• пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
• пептическая стриктура пищевода;
• пептическая язва;
• пищеводное кровотечение;
• постгеморрагическая анемия;
• пищевод Барретта;
• аденокарцинома пищевода.

Источники:

1. Жукова Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявления, методы диагностики и коррекции / Т.В. Жукова // Медицинские новости. - 2013. - № 11. - С. 4-8.
2. Ильяшевич И.Г. Внесистемные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (лекция) / И.Г. Ильяшевич [и др.] // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. - 2013. - Т. 5. - № 1. - С. 93-100.
3. Кульченовский М.А. К вопросу о внепищеводных проявлениях ГЭРБ / М.А. Кульченовский, Е.М. Кульченовская // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 39-41.
4. Сайфутдинов Р.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова // Практическая медицина. - 2003. - № 4. - С. 3-4.
5. Середа Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Н.Н. Середа // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - № 4. - С. 133-139.
6. Турчина М.С. Особенности клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ у пациентов на амбулаторном приеме / М.С. Турчина [и др.] // Актуальные проблемы медицины. - 2020. - Т. 43. - № 2. - С. 187-195.
7. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: особое состояние проблемы и перспективы / Я.С. Циммерман, Л.Г. Вологжанина // Клиническая медицина. - 2016. - № 94 (7). - С. 485-496.
8. Цуканов В.В. Современные аспекты диагностики и лечения рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.В. Цуканов [и др.] // Доктор.Ру. - 2022. - № 21 (6). - С. 35-40.