Личный кабинет
Онлайн-оплата
Александра: Добрый день, у микрофона Александра Петровская. В эфире программа «Для самых больших». От многочисленных школьных тем переходим к темам медицинским. Разговор сегодня пойдет о профилактическом наблюдении. В гостях у нас педиатр Данил Симановский. Данил Сергеевич, здравствуйте.
Данил: Здравствуйте.
Александра: Как меняется в последние годы подход к профилактике здоровья детей и школьников?
Данил: То, что это одно из важнейших направлений медицины, знают все. Сейчас проблема одна – профилактика становится формальностью. Процесс профилактического наблюдения несовершеннолетних официально регламентирован 514-м приказом Минздрава, который вступил в силу почти год назад. Это отличный и грамотно составленный документ, содержащий правильную и хорошую идею. Ее суть вот в чем: ребенка нужно всесторонне осматривать не тогда, когда мы его отдаем в детское учреждение – сад или школу, а по возрасту, причем в зависимости от возраста предполагается осмотр ребенка определенными врачами. Список таких специалистов тоже регламентирован 514-м приказом. Ведь один ребенок идет в детский сад в 2 года, другой - в 4 года, и на момент поступления в детское учреждение производятся все профилактические осмотры, которые к этому возрасту полагаются. На их основе врач-педиатр делает вывод по поводу физического здоровья ребенка, готовности к школе или к садику с точки зрения медицины. Такой осмотр происходит осознанно, не по случаю и не формально, а исключительно по возрасту, и все в нем должны быть заинтересованы - и родители, и детское учреждение.
Александра: Универсальный подход в профилактической медицине существует и применяется. Но дети же разные, все по-разному воспринимают, например, прививки, которые им делают по одному календарю и одному шаблону. Как вы относитесь к этому универсальному подходу? Есть ли здесь что-то, что нужно как-то скорректировать?
Данил: Новый приказ № 514 как раз немножко изменил эту ситуацию, сделав профосмотр и диспансеризацию более индивидуальной, особенно если речь идет о первичном профилактическом осмотре по возрасту. Потом у детей выявляются те диагнозы, которые требуют дополнительного обследования и уточнения. И профилактическая направленность медицины как раз должна проявляться в том, чтобы конкретного ребенка с его особенностями роста, развития, выявленной патологией или подозрением на нее отправлять к более узким специалистам, в специализированные места, где должны ставиться точные диагнозы. И именно они будут определять в том числе и готовность к социализации, то есть готовность к обучению в школе.
Что касается вакцинации, то вы абсолютно правы: все должно быть исключительно индивидуально, с учетом всех факторов риска. Но, к сожалению, это невозможно – есть . И это не инициатива нашего врачебного сообщества – это документ, который строится на глобальной концепции Всемирной организации здравоохранения.
Александра: У нас вот сразу, как только пытаются что-то оправдать, говорят: "А вот это не мы. Это у них, там, на Западе". Это индивидуальный подход, он остается важным для каждого ребенка, вне зависимости, где это придумали.
Данил: Саша, невозможно календарь сделать индивидуальным - календарь для всех одинаковый. Но пациент же не находится наедине с этим календарем, еще есть огромное количество промежуточных звеньев, которые играют ключевую роль. Самое важное - это врач-педиатр, который смотрит ребенка и знает его историю.
Было бы, конечно, здорово, чтобы у него не шесть минут на это было, а побольше. Было бы отлично, если бы амбулаторная карта не была бы написана к ближайшей проверке, а содержала бы реальную информацию. Тогда можно было бы выявить действительные факторы риска для конкретного маленького человека, которому прививка необходима. Просто медотводы, временные и абсолютные противопоказания – это разные вещи, а в головах родителей они смешиваются в одну антипрививочную идею. Поэтому у нас родители делятся на две неравные группы. Одни, зажмурившись, идут вакцинироваться в любом состоянии ребенка, а другие никогда и ни за что, ни за какие коврижки, вообще никуда не идут. И те, и другие неправы, потому что они выбрали крайние позиции. Я - за гармонию. Гармония с моей точки зрения – это индивидуальный подход при едином календаре.
Александра: Мы сейчас встали на скользкую дорожку. Я специально на протяжении больше, чем года, избегала этой темы в программе. Тогда давайте по этой скользкой дорожке дальше пойдем, обсудим еще кое-какие противоречивые моменты в отношении профилактической медицины. Например, Манту - не знаю, как ее назвать.
Данил: Аллергическая проба.
Александра: Да, проба. Как я понимаю, проба Манту тоже относится к числу требований профилактической медицины. И она является обязательной, или раньше была обязательной, для того, чтобы попасть в детское дошкольное и школьное учреждения. Сейчас с этим все немножко обстоит иначе?
Данил: Нет, ровно так же. Еще суровей.
Александра: То есть без Манту попасть в государственный детский сад и школу невозможно?
Данил: Нет, возможно. Вместо пробы Манту необходимо представить заключение фтизиатра, которое делается на основе рентгенограммы грудной клетки, подтверждающее, что у ребенка по этой части нет проблем.
Сразу надо оговориться. Когда мы бьемся за вакцинацию детей, за то чтобы процент вакцинированных был выше определенного порога, и не было опасности эпидемий старых инфекций, мы говорим о защите ребенка от внешних факторов – возбудителей болезней. Когда мы говорим про пробу Манту, мы хотим подтвердить, что данный ребенок безопасен для окружающих. Это разные вещи. И без реакции Манту или без соответствующего заключения фтизиатра, подтверждающего, что ребенок безопасен для окружающих, посещение детского учреждения действительно невозможно.
Есть даже судебная практика по этому поводу. Некоторые родители принципиально отказываются от пробы Манту, от возможных альтернатив, от посещения фтизиатра и подают в суд на детское учреждение, такого ребенка не допускающего до занятий. Так вот суды, в том числе и Конституционный, признали, что детское учреждение оказалось право, что не пустило ребенка.
Туберкулез - актуальная проблема и для нашего города, и для нашей страны вообще. Это то, о чем приходится думать всегда, когда у ребенка есть пневмония, инфильтрация на рентгене, затяжные бронхолегочные заболевания. Это то, что у каждого врача в голове: что если что-то с дыхательными путями, то это могут быть не всегда только дыхательные пути. И если болезнь происходит нестандартно, долго, неправильно, лечение не помогает, то мы должны вспомнить про это заболевание.
А когда ребенок, имеющий БЦЖ или не имеющий, впервые встречается с возбудителем туберкулеза – с микобактерией, у него в этот момент он вырабатывает свой собственный естественный иммунитет.
Абсолютно все взрослые тубинфицированы. Мы все когда-то встретились с этой самой настоящей микобактерией. Очень у многих из нас этот момент был пропущен - это смотрят по динамике реакции Манту. Некоторые из-за этого пострадали, и им пришлось впоследствии, или в детском возрасте, или во взрослом лечить другие формы туберкулеза. Вот все, что я могу сказать – это реальный шанс поймать этот момент, когда ребенка можно спасти без большой нагрузки на организм. Ведь противотуберкулезные препараты достаточно активные, их применяют несколько, как правило, курсом, часты осложнения. Зачем это, если всего можно избежать либо минимизировать курс лечения, просто вовремя сделав аллергопробу?
Александра: Если суммировать все, что Вы сказали, можно ли заявить, что если с прививками можно говорить о их стопроцентной необходимости, но и об индивидуальном графике, то с Манту это категорично, необходимо, и других вариантов нет?
Данил: Я бы не зацикливался на самой реакции Манту с двумя туберкулиновыми единицами, потому что если у ребенка есть реальные противопоказания, можно сделать альтернативную диагностику, которая будет по качеству не хуже.
Александра: Например?
Данил: Например, есть генно-инженерный туберкулин, который входит в состав диаскинтеста. Диаскинтест тоже принимается, правда, последний приказ по этому поводу ставит его под сомнение, и в результате некоторые учебные учреждения начинают не принимать диаскинтест.
Важность тематики туберкулеза подчеркивается даже тем, что официально, по приказам Минздрава, она всегда идет отдельно, даже финансируется отдельно. И единственной официальной альтернативой туберкулинодиагностики является рентгенограмма грудной клетки и заключение фтизиатра.
Александра: Давайте поговорим еще про витамин D. Он тоже среди таких любимых и популярных профилактических методов. Он нам необходим. Есть ли у него какие-то побочные эффекты?
Данил: Витамин D традиционно называется витамином, и из-за этого к нему такое несерьезное отношение у родителей. Одни родители его просто детям не дают, а хорошо бы, чтобы давали. Другие считают, что витаминов много не бывает, поэтому дают побольше. Здесь нужно сохранять здравый смысл. О чем в первую очередь говорят врачи-педиатры? О приеме профилактической дозы. Что такое профилактическая доза? Это 500 международных единиц. Практически для каждого препарата - это одна капля водорастворимого или жирорастворимого витамина D один раз в день. Это и есть профилактическая доза.
Очень часто встречаешься и научными работами, и с практическими случаями в ходе осмотра. Ребенку, у которого по каким-то причинам не прорезываются зубки, облысел затылок, потеют ручки, назначаются дозы витамина D, значительно превышающие профилактическую. Если мы говорим о превышении до 1,5 тысяч МЕ, то ожидать побочных эффектов не надо. Это до невозможности далеко от токсической дозы, опасным это не назовешь. Но часто упускается момент диагностики. Для того, чтобы врачу-педиатру, как и любому другому врачу, назначить лечебную дозу витамина D, нужно доказать наличие рахита, а не просто: "Что-то у вас как-то больше облысел затылок. Давайте вы попьете лечебную дозу пару месяцев". Полулечебными 3-4 каплями ребенка никто не отравит, просто нужно поискать другую причину, если это проблема. Облысевший затылок у ребенка – это не проблема, его лечить не надо.
Какую бы тему мы ни взяли, в медицине нельзя взять список жалоб и к этому списку жалоб автоматически приложить список лекарств. Это даже не работа фельдшера – открываете Википедию, и вперед.
Александра: Большое спасибо, у нас в гостях был педиатр Данил Симановский.
