Почему мы толстеем

Тяжело не похудеть, а удержать нужный вес. Если с этим не получается справиться самостоятельно, лучше обратиться за помощью к команде врачей. О последних достижениях в области лечения ожирения рассказывает эндокринолог клиники EMS Николай Александрович Мациевский.

Врачи по всему миру бьют тревогу: человечество толстеет. Это началось, когда еда и отдых стали доступны многим жителям сначала развитых, а затем и развивающихся стран.

«Примерно 20 лет назад Россия находилась где-то посередине в рейтинге стран по уровню распространения избыточной массы тела и ожирения. К 2019-му мы попали уже в топ-10. И это катастрофа! Она связана во многом с западным рационом, который нам приносят извне, малоподвижным образом жизни, а также технологическим прогрессом», – говорит эндокринолог первой квалификационной категории Николай Александрович Мациевский.

Недавно он посетил Великобританию, где проходил Европейский медицинский конгресс по лечению ожирения. Там обсуждались как причины распространения этого заболевания, так и возможные пути его лечения.

Да, ожирение – это не просто состояние, а признанное хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее заболевание. Ожирение можно рассматривать как «болезнь тысячелетия», и эпидемия будет расти, если не будут приняты соответствующие меры, чтобы переломить текущие тенденции. И дело, конечно, не в том, как выглядит и сколько весит человек, проблема гораздо глубже – в тех опасных заболеваниях, связанных с лишним весом, которые он может провоцировать, усугублять или проявлением которых он сам может быть.

«Все страны Европы уже пострадали от ожирения. Больше всех, как свидетельствует статистика, – Венгрия. Серьезная проблема с лишним весом у жителей Великобритании. Примерно треть детей там имеют избыточный вес или ожирение. В стране признают, что не уследили за этой проблемой – в школах стоят автоматы с шоколадками и чипсами, а две трети того, что пьют дети, – это сладкие газировки. Сейчас такие продукты уже запрещают в учебных заведениях, в специальных государственных программах, – рассказывает доктор. – Еще раньше с ожирением на государственном уровне начали бороться в США и Канаде, и за последние пять лет в этих странах количество людей с избыточной массой тела и ожирением несколько уменьшилось. В России, к сожалению, власти пока еще не осознают значимость этой угрозы и люди мало информированы об ожирении. Поэтому мы боремся с этим заболеванием индивидуально с каждым пациентом на поликлиническом уровне».

Жир в организме человека, как и любого другого животного, – это запас энергии. Миллионы лет назад организм наших далеких предков приспосабливался к тяжелым условиям окружающей среды. «Сохранять пищу надолго не было возможности. Ее можно и нужно было есть тогда, когда она была, – после удачной охоты, в период созревания плодов. Когда получится поесть в следующий раз, предсказать было сложно. Видимо, у человека начал формироваться особый тип метаболизма – обмена веществ, – направленный на запасание энергии. Поэтому полученная с пищей и непотраченная энергия откладывается в виде запасов жира. Этот механизм закрепился на генетическом уровне», – поясняет врач Николай Александрович Мациевский.

«Проблема в том, что генетически мы не отличаемся от людей, живших тысячи лет назад, только мы попали в условия избыточного питания и малоподвижного образа жизни. И все, что мы съедаем и не расходуем, по-прежнему превращается в запас. Тогда это было фактором выживания, сейчас – фактором ожирения. Если раньше человек жил от мамонта до мамонта, то сейчас живет от гамбургера до чизбургера», – говорит Николай Александрович.

Причины и следствия ожирения могут быть весьма разнообразными. Но прибавка веса всегда связана с патологией жировой ткани. Можно ли рассматривать ожирение только как патологию жировой ткани, приводящую к прибавке веса? Пока этот вопрос остается открытым, однако ответ на него нужно искать в том числе в физиологии жировой ткани.

В теле человека есть несколько типов жировой ткани – белая, бурая и бежевая. Белая жировая ткань – это чистый источник энергии, главное ее хранилище. Такой жировой ткани в нашем теле больше всего. Она не только является хранилищем энергетических запасов, но и играет важную роль в регуляции температуры тела, защищает внутренние органы от травм, накапливает жирорастворимые витамины A, D, E, K, участвует в синтезе и накоплении некоторых гормонов – эстрогенов, лептина и др.

Бурая жировая ткань, которая преобладает у детей и стариков, обеспечивает энергообмен. В ней содержится много митохондрий (компонентов клетки – микроскопических энергостанций), которые обеспечивают хороший метаболизм.

Бежевая жировая ткань была определена учеными совсем недавно – около семи лет назад. Это промежуточная ткань между белой и бурой.

Ученые установили, что возможно преобразование определенных белых клеток-предшественников в бурые или бежевые клетки, но пока не до конца понятно, как это происходит. Когда этот механизм будет открыт и можно будет искусственно воздействовать на жировую ткань так, чтобы белая превращалась в бурую, это, вероятно, облегчит работу с пациентами с избыточной массой тела.

Как говорилось ранее, кроме запаса энергии жировая ткань играет и другие важные функции в организме. Прежде всего, она является «диффузным эндокринным органом». В ней вырабатывается множество гормонов и активных веществ, которые необходимы для жизни. Согласно новым данным, жировая ткань способна вырабатывать около 600 различных активных веществ. Однако когда в теле слишком много жировой ткани, она вырабатывает чрезмерное количество этих веществ. Это приводит к дисбалансу в организме и влечет за собой различные заболевания.

Все мы предрасположены к тому, чтобы запасать питательные вещества. Но человек – это не только набор генов. Мы формируемся в социуме. И на сегодняшний день главенствующим фактором роста числа людей с ожирением и избыточным весом является окружающая среда.

«Общество потребления, избыток еды, недостаток движения – все это сейчас насаждается массовой культурой, постоянно рекламируется на ТВ, в индустрии развлечений. Этому трудно противостоять даже взрослому человеку. А если это видит ребенок с несформировавшимся рационом и образом жизни, ему еще труднее сопротивляться и выбирать здоровую пищу и физическую активность, – считает Николай Александрович. – Пищевые привычки во многом закладываются в семье. И если человек вырастает с неправильными представлениями о еде, то это передается и его детям, формирует особые паттерны пищевого поведения. И с каждым поколением, если не принимать мер, усиливается риск развития ожирения».

Нередко на приеме у врача пациенты говорят, что они «генетически предрасположены» к полноте или «кость широкая» – мол, и родители, и бабушки-дедушки были в теле. Это не совсем верное утверждение. Медики отмечают, что именно генетически обусловленное ожирение встречается крайне редко, при некоторых врожденных заболеваниях, и чаще всего такая полнота болезненно проявляется еще в детстве. Как правило, ожирение развивается при наличии кластера генов, каждый из которых может определять лишь тенденцию к накоплению жира, а в условиях переедания и сниженной физической активности эти тенденции могут реализоваться.

Но почему мы хотим есть и едим, даже когда физиологически в этом нет необходимости? Во-первых, все из-за тех же древних механизмов выживания. Голод – это генетически заложенное чувство. Если бы наши предки не ели при каждой возможности, они бы не выжили. Однако в современном мире люди редко испытывают истинное биологическое чувство голода, чаще всего формируется чувство повышенного аппетита. Аппетит – это уже психологическая, внешняя потребность в приеме пищи, часто не связанная с голодом, может возникнуть даже после полноценного приема пищи при виде хорошо сервированного стола или под влиянием приятных запахов из булочной.

Во-вторых, помимо голода, человеку также свойственно получать удовольствие от еды, а не просто есть для насыщения. Еще Вольтер говорил: «Не было бы ничего более утомительного, чем есть и пить, если бы Господь не сделал это для нас необходимостью и удовольствием одновременно». По этой причине мы «балуем» себя вкусной едой, даже когда вовсе не умираем от голода.

«За аппетит в нашем организме, прежде всего в нервной системе, отвечают структуры, похожие на те, что отвечают за зависимости – алкогольную, наркотическую и пр. Многие специалисты говорят, что ожирение – это болезнь зависимости. Оно завязано на привычки, поведение человека. И на Западе при борьбе с ожирением нередко используются препараты для лечения зависимостей», – отмечает Николай Александрович.

Причин для развития этой зависимости может быть много. Например, стресс, которого у современных жителей мегаполисов хоть отбавляй. Кто-то борется с ним «заеданием». Другим постоянные перекусы нужны для вдохновения или для поощрения себя.

Депрессии, опрелости, подагра, ишемическая болезнь сердца, артроз, бесплодие, рак, тромбоз, апноэ, недержание мочи, болезни желчных путей, псевдоопухоли мозга, сердечная недостаточность, диабет, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая болезнь печени – это еще не полный список того, к чему может приводить ожирение.

«10 килограммов лишнего веса – это плюс 4–6 процентов увеличения риска инсультов, 5–7 процентов увеличения риска хронической сердечной недостаточности и повышение систолического давления на 3 миллиметра ртутного столба. Казалось бы – немного. Но кардиологи часто бьются и за один миллиметр», – предупреждает Николай Александрович Мациевский.

Сахарный диабет 2-го типа – генетическое заболевание, которое, однако, принято связывать с лишним весом. «Прямой шанс его предотвратить – не толстеть. Если говорить упрощенно, то чем больше вес, тем больше инсулина вырабатывается в организме, тем больше нагрузка на поджелудочную железу и тем выше риск развития сахарного диабета 2-го типа», – объясняет врач.

У мужчин чем больше окружность талии, тем ниже уровень тестостерона в организме. Если талия у мужчины больше 100 сантиметров, высока вероятность развития дефицита тестостерона. На начальном этапе проблем с эрекцией может и не быть, они появляются позднее, на данном этапе мужчины могут отмечать совершенно неспецифические симптомы: слабость, сонливость, снижение мотивации и работоспособности, еще большую прибавку веса. Часто мужчины данные симптомы никак не связывают с низким тестостероном и обращаются к специалистам уже в запущенных случаях.

«У 11 процентов женщин, страдающих бесплодием, есть ожирение, и еще у 24 процентов – избыточный вес. То есть практически каждой третьей женщине, у которой есть проблемы с репродуктивной функцией, необходимо похудеть», – отмечает Николай Александрович.

Часто пациенты спрашивают врачей про «здоровое ожирение». Есть мнение, что некоторые люди вполне хорошо живут с формально лишним весом – особенно не болеют, чувствуют себя неплохо, крепкие.

«Однозначного ответа, возможно ли метаболически здоровое ожирение, пока нет. Возможно, такой тип ожирения существует, но количество людей с ним очень мало – не более 5–6 процентов от всех пациентов, – говорит доктор. – И нет ни одной строгой дефиниции, что это такое, когда можно точно сказать, что это метаболически здоровый пациент. Например, если ничто пока не беспокоит, но уже есть ожирение печени, то это точно не здорово. И по большому счету естественное ожирение, которое не приводит к проблемам со здоровьем, может быть, пожалуй, только у женщин с широкими бедрами. В остальных случаях, скорее, нет, хотя споры до сих пор ведутся».

Процесс снижения веса, как и лечения многих заболеваний, должен начинаться с осознания проблемы. К сожалению, увещевания врачей останутся пустым звуком, пока человек сам не решит, что ему нужно похудеть. Иначе не помогут никакие методы. А основных их три: модификация образа жизни (рациональное питание, адекватная посильная физическая активность), медикаментозная терапия и метаболическая (бариатрическая) хирургия.

«Снижение веса должно быть не агрессивным. Низкокалорийные диеты и «бешеные сушки» чаще всего не дают эффекта в долгосрочной перспективе. После резкого похудения пациенты вскоре снова набирают вес. Нормальная интенсивность похудения – 5–10 процентов от массы тела за полгода, то есть в среднем 1–2 кило в месяц. Первые килограммы будут уходить быстро, дальше процесс замедлится, так как организм начнет сопротивляться», – говорит Николай Мациевский.

Что касается «сушек», когда строгие диеты сочетаются с интенсивными физическими упражнениями, здесь и вовсе нужно быть крайне аккуратными. Подобные испытания подходят для здоровых людей, и то со многими ограничениями. А у людей с лишними килограммами чаще всего, как мы уже говорили, немало сопутствующих заболеваний.

«Мы рекомендуем пациентам, которым требуется сбросить вес, увеличивать в рационе количество еды с высоким содержанием воды и больше есть овощей, фруктов. Только аккуратно, если есть диабет. Также необходимо оптимизировать количество жиров. Нельзя их все сразу убирать из рациона. Они нужны для организма. Поэтому лучше отказаться от животного жира, но оставить моно- и полиненасыщенные жирные кислоты – рыбу, растительные масла, – рассказывает Николай Александрович. – Также не надо отказываться от всех углеводов. Но, действительно, лучше воздержаться от рафинированных углеводов, то есть сладостей – конфет, сахара, выпечки. В рационе худеющего человека должно быть достаточное количество клетчатки, которую можно потреблять в виде овощей, фруктов, отрубей или в форме специальных препаратов. И наконец, рацион пациента должен содержать достаточное количество микронутриентов – витаминов и минералов».

Правильно подобрать рацион поможет врач. Это необходимо делать с учетом имеющихся заболеваний, возможностей, привычек пациента. На рацион человека ведь могут влиять не только его пристрастия, но и семейные, национальные, религиозные традиции, распорядок дня. Все это можно обсудить со специалистом, сформировать такую диету, которую реально соблюдать и которая при этом работает.

Как показывает практика, сегодня наиболее сбалансированные диеты – DASH, средиземноморская и окинавская. Вы легко найдете их описание в интернете. Но фактически строго соблюдать ни одну из них нереально. Зато с доктором можно обсудить, какой лучше придерживаться и как от нее можно отступать.

Вторая важная составляющая похудения – физические нагрузки. Они нужны для того, чтобы тратить ту самую лишнюю энергию, которую организм пытается запасать.

«Физическая активность удваивает эффективность снижения веса при соблюдении других рекомендаций, – напоминает Николай Александрович. – Ежедневно человек должен дополнительно двигаться в среднем 40–60 минут (по возможности дольше) в умеренном темпе, с интенсивностью пульса около 110–120 ударов в минуту. Оптимально добавить в свое расписание занятия в тренажерном зале, танцы или бассейн. При этом всегда нужно помнить, что физическая нагрузка подбирается индивидуально для каждого человека».

Еще одна часть программы похудения – прием лекарственных препаратов. «Медицинских препаратов для снижения веса не так много – фактически на данный момент в России зарегистрированы всего три препарата. Назначать их должен врач, ориентируясь на состояние пациента, его сопутствующие заболевания и привычки, так как существуют противопоказания», – говорит Николай Александрович Мациевский.

В снижении веса могут участвовать разные специалисты: диетолог, фитнес-консультант, эндокринолог, гинеколог, кардиолог, психолог, психотерапевт и в некоторых случаях даже хирург. Хорошо, когда все они взаимодействуют, дополняют назначения друг друга, работая как единая мультидисциплинарная команда.

«Еще одна методика лечения ожирения – метаболическая (бариатрическая) хирургия. Это раздел хирургии, занимающийся именно проблемой лишнего веса. Она может творить чудеса. Но прибегать к таким методам допустимо только по показаниям, когда другие методы уже не помогают и нет противопоказаний, связанных в том числе с сопутствующими заболеваниями», – рассказывает доктор.

Существуют различные виды бариатрических операций, которые позволяют сократить объем потребляемой пищи. Но все это окажется бесполезным, если пациент не будет контролировать себя и менять образ жизни.

Почему стоит худеть с врачом, а не заниматься поисками волшебной диеты в интернете или просто мучить себя в спортзале? Прежде всего потому, что лучше, чтобы любые изменения в организме проходили под контролем специалиста. Возможно, вам не потребуются постоянное наблюдение у докторов, регулярные консультации и измерения. Но хотя бы в начале будет разумно сдать анализы, которые назначит врач, – кровь, мочу, при необходимости проверить сердце и сделать УЗИ внутренних органов. Это поможет выявить проблемные места, определиться с набором физических упражнений и медикаментов.

В среднем активное похудение длится 3–6 месяцев, затем может развиться метаболическое плато, когда снижение веса притормаживается. Нельзя рассматривать потерю веса как линейный процесс. Он скорее похож на спуск по ступенькам, а метаболическое плато – это одна из ступеней. И здесь нередко пациент может сорваться, и может начаться откат к прежнему весу. Нужно помнить, что самое сложное – не похудеть, а удержать достигнутый вес. Возможно, в какой-то момент будет полезнее сделать остановку, не пытаться сбрасывать килограммы дальше, перебарывая себя, а постараться на некоторое время зафиксировать полученный результат, чтобы потом снова продолжить борьбу за стройность и здоровье. Метаболическое плато – это неизбежно и нормально. Это возможность проверить свою способность удерживать вес. Вместо того чтобы сразу же искать стратегии, как «пробить» его, можно пойти от обратного и отнестись к нему как к закреплению достигнутого результата, пусть и промежуточного.

«Сегодня ожирение считается хроническим заболеванием, прогрессирующим, с рецидивирующим течением, – говорит эндокринолог. – Если вы сбросили вес со 120 до 80 килограммов, то всегда остается риск, что вы снова вернетесь к 120».

В США, например, диагноз «ожирение» остается с пациентом, даже если он похудел. Но нельзя впадать в фатализм. Просто нужно помнить, что если вы сбросили вес, то нельзя на этом останавливаться. В борьбе с опасным для здоровья жиром лучшая и одновременно самая сложная стратегия – это смена образа жизни.