Что мешает частным клиникам лечить по полисам ДМС?

Для медиков в их сотрудничестве со страховыми компаниями в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС) есть пять ключевых моментов. Важно, чтобы оплата лечения была достаточной и производилась в срок. Кроме того, существенно облегчают работу врачей эффективные колл-центры страховщиков, медико-экономическая экспертиза по четким стандартам и полноценные программы ДМС. Все эти критерии, а также общий уровень доверия со стороны клиник, учитывались при составлении Ассоциацией частных клиник рейтинга страховых компаний, который был представлен на форуме «Треугольник интересов в петербургском ДМС». 

Само мероприятие было посвящено острым вопросам взаимодействия между сторонами упомянутого треугольника: страховыми компаниями, работающими на рынке ДМС, частными клиниками и работодателями, приобретающими эти услуги для своих сотрудников. 

«Рынок ДМС в России развивается только в корпоративном сегменте, который обладает ограниченной емкостью. Розница в ДМС пока стоит на месте, — рассказал Алексей Кузнецов, генеральный директор «Капитал-Полис». — С одной стороны, компании опасаются активно страховать физических лиц, чтобы избежать случаев злоупотребления, когда страхователю на момент приобретения полиса уже известно о наличии у него серьезных заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. А с другой стороны, ДМС непопулярно среди населения, потому что не все понимают его преимущества перед «бесплатным» ОМС. Поэтому большинство предпочитает обращаться в медучреждения по ОМС и оплачивать помощь непосредственно там или обращаться в частные клиники». 

В течение последних трех лет страховые компании активно предлагают клиникам работать по «среднемесячному» и «среднегодовому» чеку в обмен на поток пациентов. Данным термином обозначается сумма, на которую клиника должна выйти по итогу месяца (года) в среднем на одного пациента. Если остаться в пределах «чека» не получается, приходится платить штраф в размере 100% превышения этой суммы. 

«По сути дела, это перекладывание рисков на клинику, а негатива — на врача. Такие условия сотрудничества снижают интерес врачей и клиник к работе в сегменте ДМС, делая его практически убыточным для клиники. Врач под давлением своего руководства сокращает объем назначений, порой в ущерб стандартам лечения. И клиника, и врач оказываются под угрозой судебного разбирательства в случае жалобы застрахованного», — объясняет Татьяна Романюк. Тем не менее, многие клиники идут на такое сотрудничество, надеясь, что схему взаимодействия с партнером все-таки можно будет отладить. 

Еще одна актуальная проблема связана с отсутствием единого подхода к медико-экономической экспертизе, которую проводят страховые компании, чтобы понять, правильно ли лечили пациента в каком-то, вызывающем сомнения случае. Однако при одном и том же диагнозе результаты экспертизы бывают прямо противоположными: один эксперт штрафует клинику за назначение исследований или процедур, другой — за их неназначение. Что делать в этой ситуации медикам — совершенно непонятно. 

Кроме того, в системе ДМС нет единой для всех базовой программы страхования, а большие различия между предложениями компаний путают врачей и пациентов, порождают конфликты и неудовлетворенность. 

Гости форума не только слушали доклады экспертов, но и приняли участие в деловой игре. Она показала, насколько по-разному представители страховых компаний, клиник и работодателей смотрят на собственные и общие проблемы.

«У каждой стороны своя позиция, свои проблемы и заботы, но есть и большое поле общих интересов и выгод. Однако острые углы порой превращают нас в лебедя, рака и щуку», — подчеркнула в своем выступлении Татьяна Романюк, председатель комитета по информатизации и стандартизации Ассоциации, генеральный директор частной клиники EMS (Единые Медицинские Системы). 

«Диалог состоялся, но к общему мнению не пришли. Все понимают, что нужно взаимодействовать, но каким путем прийти к этому — не решили», — так оценила итоги форума Анастасия Козаева, генеральный директор клиники «Дентал-Сервис»

Однако многие участники отметили положительный эффект. «Такие мероприятия помогают нам иначе взглянуть на партнерские отношения с медицинскими учреждениями, оценить и внести какие-то изменения во взаимодействие со страхователями», — считает Светлана Страхова, начальник управления ДМС страховой компании «Гайде». 

«Для работы была выбрана фасилитация — интересный метод, очень информативный и динамичный. Мы увидели дефицит готовности к инновациям и выходу из зоны комфорта — например, путем введения франшиз или конкурсов между страховыми компаниями на электронных площадках или с привлечением профессиональных брокеров», — отметила Ирина Смирнова, руководитель петербургского филиала страхового брокера «АСТ». 

«Подобное общение весьма продуктивно и позволяет понять потребности сторон», — делится впечатлениями Валентина Михедко, старший менеджер отдела продаж клиники «Медика». 

 

Но есть и хорошие новости, о них читайте в продолжении статьи на сайте Фонтанка.ру